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1、 药历 肿瘤科 闻晶闻晶粒细胞缺乏引起感染粒细胞缺乏引起感染合并急性肝损伤的病例分析合并急性肝损伤的病例分析疾病简介疾病简介病例介绍病例介绍监护要点监护要点 主要内容主要内容 患者女，34岁，在院18天 2014年10月27日患者下午2-3点突然出现咽痛、头痛，肌肉酸痛，发热，体温最高39，门诊检查后以粒细胞缺乏合并感染性发热收入血液科。患者2014年9月15日诊断甲亢，口服甲巯咪唑治疗1月余，半月前化验白细胞正常。现病史现病史查体及检查查体及检查既往史既往史初步诊断初步诊断 1.粒细胞缺乏 2.感染性发热 3.甲亢 化验WBC0.9109/L,Hb129g/L Plt121109/L 超敏C
2、反应蛋白8.46mg/L 肝，肾功能正常病情介绍病情介绍病情介绍病情介绍急性粒细胞缺乏急性粒细胞缺乏急性粒细胞缺乏急性粒细胞缺乏：较中性粒细胞减少更为严重，系指突然发病，粒细胞严重减少（绝对值0.5109/L），伴发热感染为特征的综合征。发病机制：免疫介导所致的药物反应药物致敏导致患者体内产生抗中性粒细胞抗体，不仅使粒细胞迅速破坏，也可直接损伤骨髓中粒系细胞各个阶段，使之生成障碍，分布异常，最后导致粒细胞严重缺乏常见病因：药物反应、化学药物中毒、电离辐射、感染或免疫性疾病 甲巯咪唑不良反应：血细胞计数的改变（粒细胞缺乏）见于0.30.6%的病例。主要机制：药物直接毒性作用或免疫反应。常表现为口
3、腔粘膜和咽部炎症、发热、形成疖。这些症状可能在甲亢治疗开始后数周或数月出现。在大多数情况下，它们能自然恢复。菌血症简介菌血症简介菌血症菌血症:病原菌入侵机体后进入血流,但不在血流中繁殖败血症败血症:是在机体的防御功能大为减弱的情况下,病原菌不断侵入血流,并在血液中生长繁殖,产生毒素,引起严重的全身中毒症状.毒血症毒血症:病原菌在入侵的局部繁殖,细菌不侵入血流,只是其产生的毒素进入血流引起全身症状脓毒血症脓毒血症:由于病原菌随血流播散,在全身多种组织或脏器引起多发性化脓病灶.主要用药主要用药升粒细胞升粒细胞 重组人粒细胞重组人粒细胞刺激因子刺激因子300U 皮下注射皮下注射抗感染0.9%NaCl
4、注射液100ml亚胺培南西司他丁钠粉针500mg1/6小时 静脉注射补充能量 5%葡萄糖注射液500ml维生素C2.5G1/日静脉注射免疫抑制 0.9%NaCl注射液100ml甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注人丙种球蛋白20g静脉滴注D110.27 D4 10.30病情变化病情变化亚胺培南西司他汀钠初始抗感染治疗万古霉素血培养汇报：草绿色链球菌停用万古霉素使用人丙种球蛋白、甲泼尼龙琥珀酸钠治疗病情变化病情变化静脉应用可覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性菌菌的广谱抗菌药物。推荐单一使用抗假单胞菌 内酰胺类药物，包括哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯类（亚
5、胺培南-西司他丁或美罗培南）或帕尼培南-倍他米隆）、头孢吡肟或头孢他啶。包括头孢吡肟、碳青霉烯类和哌拉西林-他唑巴坦等单药治疗可以覆盖草绿色链球菌草绿色链球菌，可用于治疗有口腔黏膜炎的发热伴中性粒细胞缺乏的患者。2012年中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南监护要点监护要点1：人丙种球蛋白：人丙种球蛋白FDA批准的适应症：1）ITP 2）原发性免疫缺陷病：3）川崎病：4）继发于慢性淋巴细胞性白血病的免疫缺陷病：5）HIV感染6）成人BMTl注射丙种球蛋白是一种被动免疫疗法。它是把免疫球蛋白内含有的大量抗体输给受者，抑制自身免疫反应l 与抗生素合并使用，可提高其对细菌性和病毒性疾病感
6、染的疗效1.FDA2013年黑框警告：无论采用何种给药途径，均可发生血栓形成，监测患者的凝血象。2.一旦开瓶立即立即应用，保留不得超过4小时，未用完部分不得保留再用3.除特别注明的制剂外，不能作静脉注射。否则会因IgG分子发生分解和聚合而引起类似过敏性休克的反应。4.在使用前及使用中避免震荡及用力摇动以免产生泡沫破坏蛋白成分血培养汇报：草绿色链球菌停用万古霉素使用人丙种球蛋白、甲泼尼龙琥珀酸钠治疗D110.27 D4 10.30D D6 611.011.01 1肝酶升高，发生急性肝损伤，病毒感染或感染后免疫机制所致病情变化病情变化亚胺培南西司他丁钠初始抗感染治疗分类分类药物名称药物名称作用机制
7、作用机制解毒类谷胱甘肽谷胱甘肽（古拉定）与体内过氧化物和自由基结合，对抗过氧化物对细胞内蛋白质和酶的破坏，对抗其对脏器的损伤利胆类熊去氧胆酸熊去氧胆酸（优思弗）是正常胆汁成分的异构体，可增加胆汁分泌，抑制肝脏胆固醇合成，减少肝脏脂肪，促进胆石溶解和胆汁排出促肝细胞再生类多烯磷脂酰多烯磷脂酰胆碱胆碱（易善复）磷脂细胞膜的重要组分，促进肝细胞膜再生、协调磷脂和细胞膜功能、降低脂肪浸润促进能量代谢类复方二氯醋复方二氯醋酸二异丙胺酸二异丙胺（肝乐）消耗和转运肝内脂肪，降低动脉血中甘油和游离脂肪酸的浓度，改善肝细胞的能量代谢中药类水飞蓟素水飞蓟素（利加隆）稳定肝细胞膜，增强肝细胞的修复能力和再生能力。监
8、护要点监护要点2：保肝药物的选择：保肝药物的选择对症：保肝、降酶、退黄治疗ALT340U/L；AST166U/L；血清直接胆红素31.0umol/L;血清总胆红素58.5umol/L；血清总胆汁酸89.6umol/L；血培养汇报：草绿色链球菌停用万古霉素使用人丙种球蛋白、甲泼尼龙琥珀酸钠治疗D110.27 D4 10.30D D6 611.011.01 1肝酶升高，发生急性肝损伤，病毒感染或感染后免疫机制所致病情变化病情变化亚胺培南西司他丁钠初始抗感染治疗D911.03患者体温一度好转，但今日再次咽痛，体温上升复查多次血培养未见细菌生长患者体温正常，咽痛消失；多次血培养阴性，粒细胞缺乏纠正，菌血症抗生素应用疗程完成，可以出院D1111.06D1411.09D18D1811.11.1313病情变化病情变化中性粒细胞显著上升，单核细胞比例升高，预示近日粒细胞就会恢复正常终生避免应用终生避免应用甲巯甲巯咪唑！咪唑！1.1.中性粒细胞缺乏菌血症的初始治疗2.2.人丙种球蛋白的使用 3.3.保肝药物的使用小结小结
