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1、高血压患者健康管理高血压患者健康管理三台县疾病预防控制中心慢病科三台县疾病预防控制中心慢病科高血压患者健康管理三台县疾病预防控制中心慢病科1 1高血压患者健康高血压患者健康n n 目前我国高血压患病率高达目前我国高血压患病率高达18.818.8，有患者，有患者1.61.6亿，亿，控制率控制率6.1%6.1%，69.8%69.8%的患者不知情，的患者不知情，18.6%18.6%的人服药的人服药未得到控制，未得到控制，5.5%5.5%的人知情不服药的人知情不服药高血压已成为人高血压已成为人们健康的主要们健康的主要“杀手杀手”。高血压是引起脑溢血、心力衰竭。高血压是引起脑溢血、心力衰竭和肾功能衰竭三
2、大并发症的罪魁祸首，而肥胖、烟酒、摄和肾功能衰竭三大并发症的罪魁祸首，而肥胖、烟酒、摄盐过多、缺乏活动、心理紧张等又是导致高血压发生的危盐过多、缺乏活动、心理紧张等又是导致高血压发生的危险因素。险因素。高血压患者健康 目前我国高血压患病率高达18.82 2高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务 中国高血压防治指南（2004年修订版）将高血压定义为：在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg.将18岁以上成人的血压，按不同水平进行分级。表表1 血血压压水平的定水平的定义义和分和分级级（mmHg）类别类别 收收缩压缩压 舒舒张压张压正常血正常血压压 120 120
3、和和 8080正常高正常高值值 120139 120139 或或 8089 8089高血高血压压 140 140 或或 90 90 1 1级级高血高血压压（轻轻度）度）140159 140159 或或 9099 90992 2级级高血高血压压（中度）（中度）160179 160179 或或 100109 1001093 3级级高血高血压压（重度）（重度）180 180 或或 110110单纯单纯收收缩缩性高血性高血压压 140 140 和和 9090一、高血压定义和分级一、高血压定义和分级高血压患者健康管理服务 中国高血压防治指南3 3高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务n n 若患者
4、收缩压与舒张压分属于不同的级别时，若患者收缩压与舒张压分属于不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可以按则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可以按照收缩压水平分为照收缩压水平分为1 1、2 2、3 3级。级。n n n n 测量血压是高血压诊断和分级的主要手段。临床测量血压是高血压诊断和分级的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值，上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值，需要经非同日的三次反复测量才能判断血压升高是需要经非同日的三次反复测量才能判断血压升高是否为持续性，如有两次血压升高（否为持续性，如有两次血压升高（2/32/3）。可诊断为）。可诊断为
5、高血压。如患者收缩压与舒张压属不同级别时，应高血压。如患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高级别的分级。按两者中较高级别的分级。高血压患者健康管理服务 若患者收缩压与舒张压分属于不同4 4高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务n n n n 针对高血压通过整体心血管病危险性评估确定针对高血压通过整体心血管病危险性评估确定治疗措施时高血压治疗的核心宗旨，也是近年来高血治疗措施时高血压治疗的核心宗旨，也是近年来高血压治疗策略最主要的进展。因为不是所有的高血压患压治疗策略最主要的进展。因为不是所有的高血压患者发生相关疾病和死亡的危险都相同，一旦确诊高血者发生相关疾病和死亡的危险都相同，
6、一旦确诊高血压，要首先进行临床评估，确定高血压病因、潜在危压，要首先进行临床评估，确定高血压病因、潜在危险大小以及适宜的治疗措施等。险大小以及适宜的治疗措施等。n n 按照危险因素、靶器官损伤及并存临床情况等合按照危险因素、靶器官损伤及并存临床情况等合并作用将危险量化为低危、中危、高危三层，详细见并作用将危险量化为低危、中危、高危三层，详细见表。表。高血压患者健康管理服务 高5 5高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务n n 血压（血压（mmHgmmHg）其他危险因素其他危险因素和病史和病史 1 1级级 2 2级级 3 3级级 SBP 140159 SBP 140159或或DBP SBP
7、 160179DBP SBP 160179或或DBP SBPDBP SBP180DBP180DBP110 110 9099 100109 9099 100109 无其他危险因素无其他危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 1212个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 高危高危 3 3个危险因素或靶器官个危险因素或靶器官 损害或糖尿病或并存损害或糖尿病或并存 高危高危 高危高危 高危高危 临床情况临床情况表表表表2 2 高血压患者危险分层标准表高血压患者危险分层标准表高血压患者危险分层标准表高血压患者危险分层标准表高血压患者健康管理服务 6 6高血压患者健康管理高血压患者健康管理n n 早诊
8、断、早治疗和及早管理高血压患者，早诊断、早治疗和及早管理高血压患者，尽早通过行为干预及药物治疗预防和控制高尽早通过行为干预及药物治疗预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害程度。的发生，降低高血压的危害程度。高血压患者健康管理 早诊断、早治疗和及早管理高血压患7 7高血压患者健康管理高血压患者健康管理n n 一、机会性筛查一、机会性筛查n n1.1.就医就医 医生在诊疗活动中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。医生在诊疗活动中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。n n2.2.社区血压测量点社区血压测量点 如在药店、医院、居
9、委会等场所设置血压测量点，如在药店、医院、居委会等场所设置血压测量点，提供环境支持，增加检出的机会。提供环境支持，增加检出的机会。n n 二、重点人群筛查二、重点人群筛查 n n1.351.35岁以上患者首诊测量血压岁以上患者首诊测量血压 各医疗机构门诊对首次就诊的各医疗机构门诊对首次就诊的3535岁岁以上患者测量血压，以早期发现高血压患者。以上患者测量血压，以早期发现高血压患者。n n2.2.高危人群筛查高危人群筛查 有条件的社区可选择在有条件的社区可选择在3535岁以上成年人中开展筛查，岁以上成年人中开展筛查，对于检出的高血压患者进行登记和随访。对于检出的高血压患者进行登记和随访。高血压患
10、者健康管理 一、机会性筛查发现高血压患者的渠8 8高血压患者健康管理高血压患者健康管理n n 三、人群健康档案的建立三、人群健康档案的建立n n通过建立人群健康档案时的血压测量和询问，发现高血压患者。通过建立人群健康档案时的血压测量和询问，发现高血压患者。n n 四、健康体检四、健康体检n n 定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康体检时检出的定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康体检时检出的n n高血压患者，特别是无症状高血压患者。高血压患者，特别是无症状高血压患者。n n 五、收集辖区内已确诊的患者信息五、收集辖区内已确诊的患者信息n n利用家庭访视的机会，收集不在本辖区基层卫
11、生机构确诊的高血压患利用家庭访视的机会，收集不在本辖区基层卫生机构确诊的高血压患n n者信息。者信息。高血压患者健康管理 三、人群健康档案的建立发现高血9 9高血压患者健康管理高血压患者健康管理n n1.1.监测血压、其他危险因素以及并存相关疾病的化。监测血压、其他危险因素以及并存相关疾病的化。n n2.2.评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，n n提高患者对治疗的依从性，使血压稳定维持在目标提高患者对治疗的依从性，使血压稳定维持在目标n n水平一下。水平一下。n n3.3.有效控制血压水平，减少或延缓并发症的发生，有效控制血压水平，减少或延缓并
12、发症的发生，n n降低高血压及其并发症的发病率、致残率和死亡降低高血压及其并发症的发病率、致残率和死亡n n率，提高患者生命质量。率，提高患者生命质量。n n4.4.合理利用卫生资源，充分发挥各级综合性医院和合理利用卫生资源，充分发挥各级综合性医院和n n社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的高血社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的高血n n压患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医压患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医n n负担。负担。高血压患者健康管理1.监测血压、其他危险因素以及并存相关疾病1010高血压患者健康管理高血压患者健康管理n n1.1.社区医师在首次随访时，应根
13、据患者血压级别和社区医师在首次随访时，应根据患者血压级别和其他危险因素对患者进行危险分层。其他危险因素对患者进行危险分层。n n2 2、根据血压患者危险分层情况，实行分级随访和、根据血压患者危险分层情况，实行分级随访和管理，如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危管理，如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危险分层，可按照血压情况分级。险分层，可按照血压情况分级。n n3 3、基层医师在首次随访时，应根据患者的临床评、基层医师在首次随访时，应根据患者的临床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化随访管理估和管理级别，为高血压患者制定个体化随访管理方案。方案。高血压患者健康管理1.社区医师在首次随访时
14、，应根据患者血压级1111高血压患者健康管理高血压患者健康管理n n4.4.对于每一例登记管理的高血压患者，应建立对于每一例登记管理的高血压患者，应建立“高血高血压患者管理卡（首页），由基层医师在首次随访患者压患者管理卡（首页），由基层医师在首次随访患者时负责认真填写。时负责认真填写。n n5 5、基层医师在随访时，应监测患者的血压。各种危、基层医师在随访时，应监测患者的血压。各种危险因素和临床情况的改变以及观察疗效，认真填写险因素和临床情况的改变以及观察疗效，认真填写“高血压管理卡（随访记录单）高血压管理卡（随访记录单）”，同时基层医师要发，同时基层医师要发放健康处方并让患者了解自己的病情，
15、包括血压水平、放健康处方并让患者了解自己的病情，包括血压水平、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性，了解终生坚持治疗的必要性。要性，了解终生坚持治疗的必要性。高血压患者健康管理4.对于每一例登记管理的高血压患者，应建立1212高血压患者健康管理高血压患者健康管理n n6 6、对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患、对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患n n者，均应进行健康教育，建议其按照健康教育处者，均应进行健康教育，建议其按照健康教育处n n方，采取非药物干预措施，改变不良生活方式。方，采取非药物干预措施，改变不良生活方式。n n
16、7 7、综合医院专科医生要为新诊断的和基层卫生机、综合医院专科医生要为新诊断的和基层卫生机n n构转来的高血压患者制定和调整个体化的治疗方构转来的高血压患者制定和调整个体化的治疗方n n案，待确诊和血压控制稳定后转回社区医院。案，待确诊和血压控制稳定后转回社区医院。n n8 8、基层卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患、基层卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患n n者及时转向综合医院。者及时转向综合医院。高血压患者健康管理6、对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患1313高血压患者健康管理高血压患者健康管理 n n 1 1、门诊随访管理、门诊随访管理 适用定期去医院就诊的患者。门诊适用定期去医院就诊的患者。门诊医医n n生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“高血压高血压n n患者管理卡患者管理卡”。n n n n 2 2、社区个体随访管理、社区个体随访管理 适用于卫生资源比较充裕的社适用于卫生资源比较充裕的社n n区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的n n患者的需要。
