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水利工程建设监理材料中间产品进场报验单（承包 报验 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）:我方于 年 月 日进场的工程材料/中间产品如下表。拟用于下述部位：1. ；2. ；3. 。经自检，符合合同要求，请贵方审核。序号原材料/中间产品名称原材料/中间产品来源、产地原材料/中间产品规格用 途本批原材料/中间产品数量承包人试验试样来源取样地点取样日期试验日期试验结果质检负责人1234 附件：1.质量证明文件。 2.进场原材料/中间产品外观验收检查记录。 3.检测报告。 承 包 人：（现场机构名称及盖章）项目经理/技术负责人：（签名）日 期： 年 月 日 审核意见 同意进场使用 不同意进场使用 理由: 监理机构：（名称及盖章）监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说明：1.本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。
