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1、 个人劳动仲裁申请协议书【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人乙 方：*单位或个人签订日期：*年*月*日签订地点：*省*市*地 个人劳动仲裁申请协议书 申请人：_， 身份证号：_， 住住址：_， 通讯方式：_， 代理人：_， 电话：_。 被申请人：_劳务有限公司(劳务派遣单位) 法定代表人：_， 职务：_， 住所地：_， 通讯方式：_。 被申请人：_建设工程有限公司(用工单位) 法定代表人：_， 职务：_， 住所地：_， 电话：_。 申请事项： 1、请求裁决被申请人支付申请人 级工伤伤残补偿金合计人民币 元。 2、请求裁决被申请人支付申请人将来必然会发生的后续治疗费 元(
2、司法鉴定书确认)。 3、请求裁决被申请人支付申请人在医院治疗工伤期间的伙食补助费 元。 4、请求裁决被申请人补交申请人于 年 月 日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。 5、请求裁决被申请人向申请人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计 元的赔偿。 6、请求裁决被申请人支付给申请人经济补偿 元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。 7、请求裁决被申请人支付申请人 年 月致 年 月的加班工资 元 事实与理由： 年 月申请人应聘到_劳务有限公司，职位为电
3、焊工，月基本工资为 元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。 年 月申请人被_劳务有限公司劳务派遣到_建设工程有限公司的项目工地上工作， 年 月 日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，2022年6月8日被_市劳动能力鉴定委员评定为工伤伤残9级。 年 月 日经_司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人后续医疗费用还需人民币 元”。 根据以下法律法规被申请人应当承担相应的法律责任： 1、依据工伤保险条例第十七条被申请人应当支付给申诉人 元的工伤伤残
4、补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资 个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金 个月)。 2、依据中华人民共和国民法典第八十二条的规定和中华人民共和国民法典实施条例第七条的规定，用人单位不与劳动者签订书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。 3、依据中华人民共和国民法典第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。 为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。 此致 _市劳动仲裁委员会 申诉人：_ _年_月_日 风险提示： 递交劳动争议仲裁申请书的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料： 1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件; 2、劳动关系相关证明，其它证明材料。 3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。 4、有委托代理人的，提交授权委托书。 附： 1、劳动争议仲裁申请书副本2份 2、证据清单一份 如需要请下载第5页，共5页
