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工伤损害赔偿仲裁申请书【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方:*单位或个人乙 方:*单位或个人签订日期:*年*月*日签订地点:*省*市*地 工伤损害赔偿仲裁申请书 申请人:_,_,_,出生:_被申请人:_公司 法定代表人:_,电话:_ 地址:_,邮编:_ 仲裁请求 一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系; 二、请求裁决被申请人向申请人支付_个月经济补偿金_元 三、请求裁决被申请人为申诉人补缴20_年_月至20_年_月社会保险费。 事实与理由: 以上请求,请仲裁委支持。 此致 _市劳动仲裁委员会 申请人:_ _年_月_日 如需要请下载第3页,共3页