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1、 工伤劳动仲裁申请书样板【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人乙 方：*单位或个人签订日期：*年*月*日签订地点：*省*市*地 工伤劳动仲裁申请书样板申诉人：_，男，汉族，_年_月_日出生，身份证号：住住址：通讯方式：代理人;_，_律师事务所律师电话：被诉人：四川XX公司(劳务派遣单位)法定代表人：_职务：总经理住所地：通讯方式：被诉人：四川XX设工程有限公司(用工单位)法定代表人：_职务：总经理住所地：电话：申请事项：1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)3
2、、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。3、请求裁决被诉人补交申诉人于20_年2月26日开始参保至今的社会_费(包括基本养老_、基本医疗_、工伤_、失业_)。4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2_元的赔偿。5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。6、请求裁决被诉人支付申诉人20_年2月致20_年11月的加班工资24000元事实与理由：20_年2月_应聘到四川_建设劳务有限公司，职位为电焊工，
3、月基本工资为20_元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20_年3月_被四川_建设劳务有限公司劳务派遣到四川_建设工程有限公司的项目工地上工作，20_年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20_年6月8日被_市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字20_2457号)评定为工伤伤残9级。20_年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：1、依据工
4、伤_条例第十七条、第三十五条和四川省人民政府关于贯彻工伤_条例的实施意见的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。2、依据中华人民共和国_第八十二条的规定和中华人民共和国_实施条例第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得2_元的赔偿(即11月的工资赔偿)。3、依据中华人民共和国_第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请_委员会依法支持申诉人的主张。此致_市劳动_委员会申诉人：20_年7月26日如需要请下载第4页，共4页
