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1、 工伤争议仲裁申请书【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人乙 方：*单位或个人签订日期：*年*月*日签订地点：*省*市*地 工伤争议仲裁申请书工伤争议_申请书工伤劳动争议_申请书案由：工伤待遇争议申请人：_。性别：男。年龄:26。工作单位：_药业集团公司。用工性质：聘任制。住址：北京市_区_路。电话：?_。邮编:100000被申请人:_药业集团公司。法定代表人：:_。性别：男。年龄：26。职务：总经理。地址：北京市XX。电话：_?_。邮编：100001劳动_请求事项:1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工
2、资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;6、请求裁决被申请人承担申请人申请_的一切费用包括误工费、交通费;7、请求裁决被申请人承担全部_费用.事实与理由:申诉人于_年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。_年8月1日至14日在北医三院住院治疗，_年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，_年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被
3、迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗_手册及有关的医药_)。工伤_条例第十七条明确规定,用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担.。申请人工伤治疗期间，被申请人于_年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、_年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。根据_市工资支付规定的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。根据工伤_条例第三十四条的规定，职工因工致残被鉴定为五级、六级
4、伤残的，享受以下待遇:从工伤_基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资。按照工伤_条例第六十一条的规定，申请人受伤前的平均工资为3907，本人应该获得的一次性伤残补助金为56977元.由于被申诉人未给申请人足额缴纳工伤_费,致使申诉人仅获得一次性伤残补助金50946元,相差6031元.根据_市实施?办法第十三条规定:用人单位少报职工工资,未足额缴纳工伤_费,造成工伤职工享受的.工伤_待遇降低的,差额部分由用人单位补足.用人单位足额缴纳工伤_费后,重新核定工伤_待遇.重新核定前工伤_待遇的差额,工伤_基金不予补支.因此,被申请人还应支
5、付申请人一次性伤残补助金6031元.申请人在_年8月6日住院治疗治疗手术后的两个多月的时间内,生活不能自理,需要生活护理(见邻居肖某的书面证实).其中,从8月6日至9月中旬的一个多月时间内,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动方面均需要护理);从9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移动方面需要护理).工伤_条例第三十一条的规定,生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责.工伤_条例第三十二条规定:生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50、40或者30.北
6、京市_年度职工月平均工资为24045元/12个月=_.75元.因此,被申请人须向申诉人支付护理费1400元.申请人治疗工伤期间共花费交通费2272元(见相关车票),应由被申诉人承担.由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤_待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动_委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!此致北京市tt区劳动争议_委员会申请人(签名):200_年3月23日附件:1、申请书副本1份2、身份证复印证一份3、劳动合同一份.4、医疗证实材料及相关医药_.5、正常上班的工资条与受伤治疗期间的工资条6、单位实发的伤残补助金财务凭证7、交通费_8、工伤认定书一份9、工
7、伤伤残鉴定书复印件10、邻居肖某的证言说明:1、劳动争议_申诉申请书所依据的法律法规主要有：中华人民共和国劳动法、劳动部关于贯彻执行中华人民共和国劳动法若干问题的意见、中华人民共和国劳动争议调解_法、违反和解除劳动合同的经济补偿办法、中华人民共和国_、工伤_条例、劳动_委员会组织规则以及各省市贯彻劳动法、工伤_条例、_等的意见。2、能够提起劳动争议的事项主要有:(1)因确认劳动关系发生的争议;(2)因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议;(3)因除名、辞退和辞职、离职发生的争议;(4)因工作时间、休息休假、社会_、福利、培训以及_发生的争议;(5)因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者
8、赔偿金等发生的争议;(6)法律、法规规定的其他劳动争议。3、假如发生劳动争议的一方当事人在3人以上,并且有共同理由的,应当推荐代表人进行劳动调解或者_活动.同时,劳动争议发生后,当事人既可以协商解决,也可以直接申请_.4、当事人向劳动争议_委员会提起_,必须在法律规定的期限内提出。即：申请劳动_，须自知道或者应当知道其权利被侵害之日起一年内到劳动_部门申请。5、当事人必须向有管辖权的_委员会提起申请。根据劳动争议处理条例的规定,县、市、市辖区_区_委员会负责本行政区域内发生的劳动争议。因此，当事人应当向劳动争议发生地的_委员会提交申请书。假如发生劳动争议的企业与职工不在同一个_委员会辖区的，由职工当事人工资关系所在地的_委员会处理。6、争议当事人向_委员会提出申请书时，应当有正本和副本两份,正本提交给劳动争议_委员会，副本发送给被申请人，当事人应当按照被申请人的人数提交申诉书副本由劳动争议_委员会送达被申请人。如需要请下载第7页，共7页
