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1、阿 尔 茨 海 默 病 的 康 复 护 理n病人，男，62岁，近两年出现记忆力衰退、注意力下降。近1月有明显“记忆障碍”，表现为东西错放、对做过的事情遗忘，遂来医院就诊。n请思考：此病人需要进行哪些方面的康复护理评定及康复护理措施？导入案例与思考导入案例与思考（一）概念阿尔茨海默病（Alzheimerdisease，AD）是一种原因未明的、慢性进行性神经系统变性疾病。临床上,起病隐袭,以记忆减退和其他认知功能障碍为特征,常伴有社会或日常生活能力受损和精神行为改变。它是一种综合征，是在意识清晰的情况下全面持续的智能障碍，是获得性进行性认知功能障碍综合征，表现为记忆、语言功能、视空间功能障碍、人格
2、异常及认知能力（认知能力包括计算力、综合能力、分析及解决问题能力）降低，常伴行为和感觉异常，导致日常生活、社会交往工作能力明显减退，是后天智能的持续性障碍。一一、概述概述（二）病因 AD的危险因素很多，多项研究显示慢性疾病、遗传因素、人文因素等均与痴呆相关。一、概述（二）病因选自：BallardC,etal.Alzheimersdisease.Lancet,2011.1遗传因素AD具有家庭聚集性，40%的病人有阳性家族史，呈常染色体显性遗传及多基因遗传，在第21对染色体上有淀粉样变性基因。一、概述2环境因素（1）铝的蓄积：AD的某些脑区的铝浓度可达正常脑的1030倍，老年斑（SP）核心中有铝沉
3、积。铝选择性地分布于含有神经纤维缠结（NFT）的神经之中，铝与核内的染色体结合后影响到基因的表达，铝还参与老年斑及神经纤维缠结的形成。“铝中毒学说”。（2）病毒感染：许多病毒感染性疾病可发生在形态学上类似于AD的神经纤维缠结和老年斑的结构变化。如羊痒症（Scapie）、Creutzfeldt-Jacob病（C-J病）等。其临床表现中都有痴呆症状。一、概述（3）免疫系统功能障碍：随着增龄，AD患病呈明显增高，而增龄与免疫系统衰退、自身免疫性疾病增加有关。（4）神经递质学说：AD病神经药理学研究证实AD病人大脑皮质和海马部位乙酰胆硷转移酶活性降低，直接影响了乙酰胆碱的合成和胆碱能系统的功能以及5-
4、HT、P物质减少。（5）正常衰老：神经纤维缠结和老年斑也可见于正常人脑组织，但数量较少，只是AD时这些损害超过了一定的“阈值”水平。（6）雌激素作用：长期服用雌激素的妇女患AD危险低，研究表明雌激素可保护胆碱能神经元。一、概述（三）诊断v阿尔茨海默病诊断要求符合以下条件：病人起病年龄4090岁，表现出进行性记忆丧失，此外包括至少l项神经心理学功能障碍，并且要除外其他可能导致痴呆的系统性或脑源性疾病。少部分痴呆病人起病可以突发（如外伤或脑卒中等），但多为缓慢性起病。大部分痴呆性疾病都呈进行性发展，只有少数情况下可以通过临床有效干预手段获得改善。一、概述（四）流行病学 美国 10万人/年死于阿尔茨
5、海默病，消耗医疗、护理等直接费用和家属、雇人、失去工作间接费用为6.04亿美元，其中大部分的费用都用于病人的日常生活的护理和社交护理。据估计在低收入国家每位患阿尔兹海默氏病者平均花费1521美元。2010年全世界 病人阿尔茨海默病的花费超过了全球GDP的1，全球每年耗费 1000亿美元，给家庭及社会的沉重负担，成为重要公共卫生及社会问题。一、概述v认知功能损害v非认知性神经、精神损害v继发性功能损害和并发症v日常生活能力的减退二二、主要功能障碍主要功能障碍（一）认知功能损害1.记忆障碍 是诊断痴呆的首先、必备条件，主要表现为近记忆减退，达90.3。2.语言障碍 主要表现是语言内容空洞、重复和累
6、赘。痴呆病人述说能力损害通常比较明显，过多使用代词，且指代关系不明确，交谈时语言重复较多。3.定向能力障碍 当病人出现人物、时间、地点三方面记忆下降时就有可能出现定向能力障碍。二、主要功能障碍4.失认症 包括视觉失认、听觉失认、体感觉失认。5.失用症 感觉、肌力、协调性运动正常，但是不能进行有目的性的运动，失用包括观念性失用、观念运动性失用、肢体运动性失用、结构性失用、穿衣失用。中期失用症状明显，病人逐渐出现用过卫生间后不能冲水，不能穿衣服和脱衣服，吃饭容易散落等失用现象，生活需要照。二、主要功能障碍6.执行功能障碍 与额叶或有关皮质下通路功能障碍有关。执行功能包括动机、抽象思维、复杂行为的计
7、划和组织等高级认知功能。执行功能障碍主要表现为日常生活和学习能力下降，组织、计划和管理能力减退，分析事物的异同、连续减法、词汇流畅性测验、连线测验等可反映。二、主要功能障碍（二）非认知性神经、精神损害vAD的行为和精神症状包括：激越、激惹、幻觉、妄想、焦虑、淡漠和欣快等，作为痴呆的非认知症状发生率可达90%以上，有高度的异质性、易变性和危害性。二、主要功能障碍（三）继发性功能损害和并发症v包括肌力减退和肌肉萎缩，关节活动范围受限，软组织挛缩，平衡功能减退和跌倒，步行能力减退，全身耐力减退，吞咽及消化能力下降引起的营养不足，感染，压疮，肢体肿胀及血栓形成，骨、关节损伤及意外等。二、主要功能障碍（
8、四）日常生活能力的减退v早期AD病人日常生活功能完全不会受影响，但随着认知功能的下降，在认知功能层面上的ADL受限：据统计目前有2%15%轻中度痴呆病人生活不能自理,严重影响病人及家属的生活质量，表现为自我意识下控制、处理ADL的能力减退（吞咽、大小便控制、穿衣、洗梳等功能下降）；在运动功能层面上ADL受限：表现为继发功能受损后的ADL的能力减退（转移活动减少）；到最终会出现全面功能下降而呈现木僵状态，完全依赖他人的照料。二、主要功能障碍（一）总体认知功能评估1.简易精神状态检查（mini-mentalstateexamination,MMSE）该表简单易行，国内外广泛应用，是痴呆筛查的首选量
9、表。该量表包括以下7个方面：时间定向力，地点定向力，即刻记忆，注意力及计算力，延迟记忆，语言，视空间。共30项题目，每项回答正确得1分，回答错误或答不知道评0分，量表总分范围为030分。分数越低,损害越严重。三、康复护理评估2.蒙特利尔认知评估（Montreal cognitive assessment，MoCA）覆盖注意力、执行功能、记忆、语言、视空间结构技能、抽象思维、计算力和定向力等认知领域，旨在筛查轻度认知功能障碍 MCI病人。国外研究发现以26分为分界值，MoCA评分区别正常老人和MCI及正常老人和轻度AD的敏感度分别为90和100，明显优于MMSE，但该表在国内尚缺乏公认的年龄和文
10、化程度校正的常模。三、康复护理评估3.临床痴呆量表（clinical dementia rating scale，CDR）是目前常用的对痴呆程度进行评定的量表，根据记忆力、定向力、判断及解决问题能力、社会活动能力、家庭生活及爱好、个人自理能力等六个方面进行综合判断：CDR 0分为无痴呆，CDR 0.5分为可疑痴呆，CDR 1分为轻度痴呆，CDR 2分为中度痴呆，CDR 3分为中度痴呆。三、康复护理评估4.阿尔茨海默病评定量表认知部分（Alzheimers disease assessment scale cognitive，ADAS-Cog）适用于轻中度AD的疗效评估，由12个条目组成，评定时
11、间3045分钟，包括词语回忆、命名、执行口头命令、结构性练习、意向性练习、定向力、词语辨认、回忆测验指令、口头语言能力、找词困难、口头语言理解能力及注意力，总分0分（无错误或无损害）至75分（严重损害），得分越高，表示认知功能损害越严重，有报道ADAS-Cog分数增加4分者为病情恶化，下降4分者为进步。2002-2003年北京市科学技术委员会“十五”攻关协作研究项目子课题发现ADAS-Cog能较好地区分轻中度AD，但是对于轻度认知损害的老人的ADAS-Cog评估不敏感。三、康复护理评估v画钟试验：该测验操作简便，受文化程度、种族、社会经济状况等干扰因素的影响小，对痴呆病人检测的灵敏度和特异性高
12、达90%,在临床与科研工作中越来越多被应用。评分标准有多种，但临床常用的为4分法，即总分为4分：完成一个闭合的圆圈1分，时间位置正确1分，12个数字完全正确1分，指针位置正确1分，正常值2分。三、康复护理评估（二）日常生活能力评定v康复科最常用的ADL评估量表为Barthel指数量表。临床评估中常用阿尔茨海默病协作研究日常能力量表（ADCS-ADL）、Barthel指数量表、Lawton工具性日常能力量表、社会功能问卷（functionalactivitiesquestionnaire，FAQ）。三、康复护理评估1.加强健康教育对老人和家属进行老年痴呆症的健康教育，积极预防和延缓阿尔茨海默病的
13、发生、发展。2.早期筛查早期筛选出阿尔茨海默病病人，并遵医嘱对症治疗，以延缓疾病的进程。3.积极参与康复治疗对生活自理能力存在障碍的阿尔茨海默病病人应予以积极对症的康复治疗，提高阿尔茨海默病病人的生活自理能力，提高生存质量，或者教会病人家属康复护理的要点。三、康复护理评估（一）记忆训练1.即刻记忆训练训练环境要安静，康复护理人员读出一串随机动物或者植物的名称，让病人复述，从少到多，训练时间不宜太长。2.短时记忆训练让病人看几件物品或图片，记忆后回忆，可以用积木摆一些图案给病人看，弄乱让病人按原样摆好3.长时记忆训练康复护理人员训练时结合病人日常生活功能，鼓励病人回忆过去的生活经历，帮助病人认识
14、目前生活中的真实人物和时间，以恢复记忆并减少错误判断。四、康复护理措施v 应养成避免出错的习惯，在痴呆病人训练初期可予以提示，但逐渐取消，这种方法可以引入了尚保存的内隐性记忆，病人自己提示比他人提供效果好；空间性再现技术则是利用残存记忆力，反复训练，逐渐增加时间间隔，如在AD病人面前放置35件日常生活中熟悉的物品，让AD病人分辨一遍，并记住它们的名称，然后撤除所有物品，让AD病人回忆刚才面前的物品，反复数次完全记住后，这种方法强调反复训练以及记忆的有效性和正确性。四、康复护理措施（二）定向能力训练v康复护理人员可以在与病人接触时反复讲解一些生活的基本知识，并要求病人讲述日期、时间、上下午、地点
15、、天气等，使病人逐渐形成时间概念；帮助病人认识目前生活中真实人物(如记忆亲人、护士、朋友)和事件；在病房或卧室设置易懂醒目的标志，使用认识病房或卧室、厕所位置。四、康复护理措施（三）失用症训练v康复护理人员针对病人的观念性失用训练可选择一些日常生活中由一系列分解动作组成的完整动作来进行训练，例如，要求病人摆放餐具后吃饭、餐后收拾餐具、搞卫生，拿起牙刷后再拿起漱口杯刷牙，训练者除将分解的动作一个一个训练外，如果病人不能完成下一个动作，训练者要给予提醒或协助，若病人无法完成一套完整的动作，训练者还是要对某一个独立动作进行训练，这样做可以集中改善其中某单项技能。四、康复护理措施（四）思维训练v可根据
16、AD病人智力评测结果，选择难易程度适当的智力拼图或编制图案进行训练以提高病人的逻辑联想能力和思维的灵活性；此外可让病人进行单词卡片、图片归纳和物品分类训练病人的分析和综合能力；让病人听或阅读报纸并讲述或指出相关内容以训练病人的理解和表达能力。四、康复护理措施v 目前对AD病人无特效药物治疗，重点是要将医院、社区和家庭联系起来，病人绝大部分时间都是在社区和家庭度过的，因此需要康复护理人员定期对病人康复训练方式进行调整、安排和教育，讲授解决问题的技巧。五五、康复护理指导康复护理指导（一）饮食起居v教育病人饮食起居要有规律，不能变换无常。一般应早睡早起，定时进食，定时排便。饮食可多样化，但不可过饱。v要做到高蛋白，高维生素、高纤维素，低脂肪，低胆醇，低盐，低糖。常吃富含胆碱的食物如：豆类及其制品、蛋类、花生、核桃、鱼、瘦肉等；富含维生素B的食物如：贝类、海带等。五、康复护理指导（二）运动训练v指导家属让阿尔茨海默病病人做一些适当的活动如散步、打太极拳、做保健操或练气功，活动量要循序渐进。经常让病人听广播，看报纸，安排一定时间看电视。培养病人的兴趣爱好如练字、画画、器乐、钓鱼等，保持乐观的心态
