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1、肾病综合征专业知识肾病综合征专业知识教育教育肾病综合征的诊断标准大量蛋白尿大量蛋白尿 3.5g/d3.5g/d低蛋白血症低蛋白血症 30g/L 30g/L高脂血症高脂血症水肿水肿2肾病综合征专业知识教育肾病综合征的分类临床分类临床分类病理分类病理分类3肾病综合征专业知识教育肾病综合征的临床分类原发肾病综合征原发肾病综合征 型型 型型继发肾病综合征继发肾病综合征 SLE 过敏性紫癜过敏性紫癜 糖尿病糖尿病 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒 肿瘤肿瘤4肾病综合征专业知识教育肾病综合征的病理分类微小病变微小病变系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎膜增生性肾炎膜增生性肾炎局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化膜性肾
2、病膜性肾病5肾病综合征专业知识教育肾病综合征的病理分类微小病变微小病变 荧光：阴性荧光：阴性 光镜：肾小球基本正常光镜：肾小球基本正常 电镜：上皮细胞足突融合，空泡变性电镜：上皮细胞足突融合，空泡变性 临床：儿童、青少年、老年临床：儿童、青少年、老年 型肾病综合征型肾病综合征6肾病综合征专业知识教育肾病综合征的病理分类系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎 荧光：荧光：IgG IgA IgM C3 光镜：系膜细胞和基质不同程度的增生光镜：系膜细胞和基质不同程度的增生 其余基本正常其余基本正常 电镜：同光镜电镜：同光镜 临床：青少年、中年、老年临床：青少年、中年、老年 多为多为型肾病综合征型肾病综合征7肾
3、病综合征专业知识教育肾病综合征的病理分类膜增生性肾炎膜增生性肾炎 荧光：荧光：C3、(IgG)光镜：基底膜增厚、系膜细胞增生、系光镜：基底膜增厚、系膜细胞增生、系 膜基质扩张膜基质扩张 电镜：电子致密物沉积于内皮下及系膜电镜：电子致密物沉积于内皮下及系膜 区、基膜内、上皮下区、基膜内、上皮下 临床：青少年，临床：青少年，型型NS,NS,贫血、贫血、C3C38肾病综合征专业知识教育肾病综合征的病理分类 局灶节段肾小球硬化局灶节段肾小球硬化 荧光：荧光：IgM C3 光镜：局灶节段肾小球硬化，玻璃样物光镜：局灶节段肾小球硬化，玻璃样物 质沉积于内皮下质沉积于内皮下 电镜：大部分足突融合，上皮细胞与
4、足电镜：大部分足突融合，上皮细胞与足 突与基底膜脱离突与基底膜脱离 临床：青少年，临床：青少年，型肾病综合征型肾病综合征9肾病综合征专业知识教育肾病综合征的病理分类膜性肾病膜性肾病 荧光：荧光：IgG C3 光镜：基底膜增厚，上皮下免疫复合物光镜：基底膜增厚，上皮下免疫复合物 沉积沉积 电镜：电子致密物沉积于上皮下电镜：电子致密物沉积于上皮下 临床：成年人，临床：成年人，、型型NSNS10肾病综合征专业知识教育肾病综合征的诊断肾病综合征的诊断原发病的诊断原发病的诊断临床诊断临床诊断病理诊断病理诊断肾功能诊断肾功能诊断11肾病综合征专业知识教育肾病综合征的治疗肾病综合征的治疗原发病的治疗原发病的
5、治疗对症支持治疗对症支持治疗合并症的治疗合并症的治疗12肾病综合征专业知识教育肾病综合征的治疗肾病综合征的治疗微小病变：激素微小病变：激素 （免疫抑制剂）（免疫抑制剂）系膜增生性肾炎：激素系膜增生性肾炎：激素（免疫抑制剂）（免疫抑制剂）膜增生性肾炎：四联疗法膜增生性肾炎：四联疗法局灶节段性肾小球硬化：激素局灶节段性肾小球硬化：激素+免疫抑制剂免疫抑制剂膜性肾病：激素膜性肾病：激素+免疫抑制剂免疫抑制剂13肾病综合征专业知识教育难治性原发性肾病综合征难治性原发性肾病综合征难治性原发性肾病综合征定义难治性原发性肾病综合征定义微小病变及系膜增生性肾炎中激素依赖或抵抗型；膜性微小病变及系膜增生性肾炎中
6、激素依赖或抵抗型；膜性肾病、局灶节段肾小球硬化及膜增生性肾炎中激素抵抗肾病、局灶节段肾小球硬化及膜增生性肾炎中激素抵抗型。型。激素依赖激素依赖应用皮质激素有效，但撤药过程中复发应用皮质激素有效，但撤药过程中复发2 次或以上。次或以上。激素抵抗激素抵抗应用强的松或相当于强的松应用强的松或相当于强的松1mg/kg/d以上达以上达8-12周以上周以上无效。无效。14肾病综合征专业知识教育肾病综合征的治疗肾病综合征的治疗新型免疫抑制剂新型免疫抑制剂-霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMF）骁骁 悉悉15肾病综合征专业知识教育MMF的作用机理的作用机理T细胞和细胞和B细胞比其它类型细胞更多地依赖鸟细胞比其它类型细胞
7、更多地依赖鸟嘌呤核苷酸从头合成途径。嘌呤核苷酸从头合成途径。MMF对对T、B淋巴细胞增殖过程中淋巴细胞增殖过程中DNA的合的合成，有选择性抑制作用。成，有选择性抑制作用。因而，因而，MMF能对能对IMPDH产生竞争性、可逆性产生竞争性、可逆性的抑制，从而阻断的抑制，从而阻断T、B淋巴细胞的淋巴细胞的DNA合成，合成，通过抗增殖作用产生免疫抑制效应。通过抗增殖作用产生免疫抑制效应。16肾病综合征专业知识教育CD4CD4皮质类固醇激素供体 HLAIL-1IL-2受体IL-2IL-2IL-2IL-4,IL-5,IL-6IL-2受体IL-2受体克隆增殖克隆增殖克隆增殖抗体生成补体激活免疫反应的激活和扩
8、增细胞免疫体液免疫肾 脏CsA/FK506CsA/FK506ZenapaxZenapaxZenapax由由 CellCept 阻断阻断由由 CellCept 阻断阻断抗原提呈细胞B细胞B细胞由由 CellCept 阻断阻断由由 CellCept 阻断阻断CD8CD8T辅助细胞CD4细胞毒 T 细胞CD8B 细胞T辅助细胞CD4骁悉作用于淋巴细胞激活后的后期反应，使细胞停留在细胞分裂周期的S 期，阻断分化，高选择性抑制T，B淋巴细胞增殖。作用位点MMF的作用机理17肾病综合征专业知识教育MMF作用机理研究进展作用机理研究进展抑制抑制 T、B-淋巴细胞增殖淋巴细胞增殖(Eugui et al 19
9、91)抑制抑制B淋巴细胞产生抗体淋巴细胞产生抗体(Allison et al 1991,Chang et al 1993,Eugui et al 1995)抑制糖基化和黏附分子表达抑制糖基化和黏附分子表达(Allison et al 1993)抑制细胞因子产生抑制细胞因子产生(Chang et al 1993,Nagy et al 1993)抑制动脉平滑肌细胞抑制动脉平滑肌细胞,成纤维细胞和上皮细胞增生成纤维细胞和上皮细胞增生(Allison&Eugui 1993,Eugui et al 1991,Raisanen-Sokolowski et al 1995)终止排斥反应终止排斥反应(Plat
10、z et al 1991)在慢性排斥反应动物模型显示有效在慢性排斥反应动物模型显示有效(Morris et al 1990,Steele et al 1993,OHair et al 1994,Gregory et al 1995)18肾病综合征专业知识教育MMF作用机理研究进展作用机理研究进展阻断人抗体反应阻断人抗体反应(Kimball et al 1996,Smith et al 1998,Duane et al 2000)降低降低PRAs(Schmid et al 1998,Montgomery et al 2000,Schweitzer et al 2000)减少人血小板聚集减少人血小
11、板聚集(Malyszko et al 2000)抑制淋巴细胞向排斥反应和炎症反应局部的迁移抑制淋巴细胞向排斥反应和炎症反应局部的迁移(Li et al 1998,Blaheta et al 1999)抑制抑制 IL-12&INF ，但不抑制，但不抑制 IL-10。有利于有利于Th2反应反应(Lui et al 1998,Mehling et al 2000)减少人黏附分子减少人黏附分子(VCAM)表达表达(Li et al 1998)抑制巨噬细胞的成熟和功能抑制巨噬细胞的成熟和功能(Mehling et al 2000)减少共刺激分子减少共刺激分子(CD40,80&86),MHC 和黏附分子在
12、树突和黏附分子在树突状细胞的表达状细胞的表达(Mehling et al 2000)19肾病综合征专业知识教育MMF作用机理研究进展作用机理研究进展减少减少 iNOS催化下的催化下的NO产生产生(Senda et al 1995,Winklhofer et al 1999)诱导活化诱导活化T细胞凋亡细胞凋亡(Cohn et al 1996)，但不准对肾小管上但不准对肾小管上皮皮(Pardo-Mindan et al 1999)对对anti-CD40L单抗诱导免疫耐受的作用无拮抗单抗诱导免疫耐受的作用无拮抗(Smiley et al 2000)对活化诱导的细胞凋亡（对活化诱导的细胞凋亡（AICD
13、）无抑制作用）无抑制作用(T.Strom)抑制卡氏肺囊虫抑制卡氏肺囊虫(Oz&Hughes 1997,Keown et al 1996)抑制抑制 HIV复制复制(Ichimura&Levy 1995,Margolis et al 1999,Chapuis et al 2000)抑制抑制HBV复制复制(Gong et al 1999)抑制抑制HCV复制复制(有争议有争议)20肾病综合征专业知识教育骁悉药代动力学骁悉药代动力学口服后迅速水解为具有免疫抑制活性的口服后迅速水解为具有免疫抑制活性的MPA 口服平均生物利用度达口服平均生物利用度达94%吸收完全，个体差异小，无须监测血中浓度吸收完全，个体
14、差异小，无须监测血中浓度 97%MPA与蛋白质结合与蛋白质结合21肾病综合征专业知识教育骁悉药代动力学骁悉药代动力学肠肝再循环出现第二个血浆肠肝再循环出现第二个血浆MPA浓度高峰浓度高峰 MPA主要通过肠胃和肝脏葡萄糖醛酸转化酶主要通过肠胃和肝脏葡萄糖醛酸转化酶代谢代谢 形成无生物活性的酚化葡萄糖苷糖形成无生物活性的酚化葡萄糖苷糖（MPAG）排泄主要通过肾脏，尿中排泄主要通过肾脏，尿中87%以以MPAG形式形式排出排出 以以MPA形式排出形式排出1%22肾病综合征专业知识教育MMF的临床应用的临床应用MMF在难治性肾病综在难治性肾病综合征中的应用合征中的应用23肾病综合征专业知识教育观察性研究
15、证实对于难治性原发性肾病综合观察性研究证实对于难治性原发性肾病综合征中微小病变和系膜增生性肾炎表现为激素征中微小病变和系膜增生性肾炎表现为激素依赖或激素抵抗者，依赖或激素抵抗者，MMF联合糖皮质激素有联合糖皮质激素有肯定疗效。可用于环磷酰胺等药物无效或有肯定疗效。可用于环磷酰胺等药物无效或有严重副作用时。严重副作用时。目前观察性研究资料显示目前观察性研究资料显示MMF联合糖皮质联合糖皮质激素对难治性原发性肾病综合征中膜性肾病、激素对难治性原发性肾病综合征中膜性肾病、局灶节段肾小球硬化症亦有部分疗效。局灶节段肾小球硬化症亦有部分疗效。24肾病综合征专业知识教育骁悉治疗骁悉治疗41例原发例原发NS
16、临床临床（复复 发发.难难 治）治）男性男性2828例，女性例，女性1313例例平均年龄平均年龄38.238.214.114.1（14147171）岁）岁病理诊断：病理诊断：MCD 5MCD 5例；例；MsPGN 14MsPGN 14例；例；MN 18MN 18例例 FSGS 3FSGS 3例；例；MPGN 1MPGN 1例例骁悉初始剂量骁悉初始剂量1.01.02.02.0g/d,g/d,持续持续3 3月月减药剂量减药剂量0.5-0.75g/d,0.5-0.75g/d,持续持续3 3月或以上月或以上重复肾活检重复肾活检4 4例例(治疗治疗6 6月月)25肾病综合征专业知识教育MMF治疗难治性肾病综合症治疗难治性肾病综合症MCDMsPGNMNFSGSMPGN完全缓解完全缓解21021部分缓解部分缓解3411无效无效合计合计5145182311王海燕等，王海燕等，JASN,200026肾病综合征专业知识教育MMF治疗抵抗性膜性肾病治疗抵抗性膜性肾病16例例MN：15例激素抵抗，例激素抵抗，6例细胞毒药物无效，例细胞毒药物无效，5例例 CsA无效无效MMF 0.5-2.0g/d治疗治疗8个月
