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1、学习目标呼吸系统疾病患者常见症状体征的护理1.熟悉呼吸系统疾病患者常见症状体征的定义。2.了解呼吸系统疾病患者常见症状体征的病因。3.掌握咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困难患者的护理评估要点、常用护理诊断/问题、主要护理措施及依据。4.熟悉咯血的定义。5.熟悉大咯血窒息的临床表现、易发因素及处理措施。6.具有尊重生命、关爱患者、保护患者隐私、科学严谨、慎独的职业精神。u咳嗽（cough）由于延髓咳嗽中枢受刺激后引发的在短暂吸气后的爆发性呼气运动，是一种反射性防御动作，可以清除呼吸道分泌物或异物。u咳痰（expectoration）是通过咳嗽动作将气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液排出的过程。干性咳嗽
2、：咳嗽无痰或痰量极少 湿性咳嗽：咳嗽有痰u引起咳嗽和/或咳痰的病因包括呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管系统疾病、中枢神经系统疾病、胃食管反流、服用某些药物（如血管紧张素转化酶抑制剂），习惯性或心理性因素等。一、定义咳嗽与咳痰1.病史（1）病因。（2）咳嗽特点：咳嗽发生与持续的时间、性质、程度、规律、音色、伴随症状等，咳嗽与体位、气候变化的关系，有无咳嗽无效或不能咳嗽。（3）咳痰特点：痰液的颜色、性质、量、气味、有无肉眼可见的异物，能否有效咳痰。（4）伴随症状：有无伴随发热、胸痛、呼吸困难、咯血等。（5）心理-社会状况：对日常生活、饮食、睡眠的影响；有无焦虑、抑郁等不良情绪。二、护理评估2.身体评估
3、（1）生命体征及意识状态。（2）营养状态：有无食欲减退、消瘦及营养不良。（3）体位与活动：有无强迫体位、端坐呼吸等。（4）皮肤、黏膜：有无脱水、多汗及发绀。（5）肺部听诊：有无肺泡呼吸音改变、异常呼吸音，有无干、湿啰音等。3.实验室及其他检查（1）痰液检查有无致病菌。（2）胸部X线及CT检查确定病变部位。（3）动脉血气分析、支气管镜及肺功能检查。二、护理评估三、护理诊断/问题与护理措施1常用护理诊断1.清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠不易咳出，或患者疲乏、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效、不能或不敢咳嗽等有关。2护理措施1.病情观察：咳嗽、咳痰的情况，能否有效咳出痰液，痰液的颜色、性质、
4、气味和量。2.环境与休息室内温度（1820）、湿度（50%60%）。患者取舒适体位，坐位和半坐位有利于改善呼吸和咳嗽排痰。3.饮食给予足够热量的饮食，适当增加蛋白质和维生素的摄入。避免油腻、辛辣刺激性食物。无心、肾功能异常的患者应给予充足的水分，使每天饮水量达到1.52L。护理措施l病情观察：咳嗽、咳痰的情况，能否有效咳出痰液，痰液的颜色、性质、气味和量。l环境与休息室内温度（1820）、湿度（50%60%）。患者取舒适体位，坐位和半坐位有利于改善呼吸和咳嗽排痰。l饮食给予足够热量的饮食，适当增加蛋白质和维生素的摄入。避免油腻、辛辣刺激性食物。无心、肾功能异常的患者应给予充足的水分，使每天饮水
5、量达到1.52L。三、护理诊断/问题与护理措施三、护理诊断/问题与护理措施4促进有效排痰胸部叩击有效咳嗽机械吸痰体位引流气道湿化5用药护理遵医嘱使用抗生素、止咳及祛痰药物。观察药物疗效及不良反应。痰液多且排痰困难者慎用可待因等强镇咳药。一、定义与分类呼吸困难（dyspnea）指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸，并可伴有呼吸频率、深度、节律的改变。肺源性呼吸困难主要是由呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧和/或二氧化碳潴留所致。吸气费力，重症者吸气时出现“三凹征”，可伴有干咳及高调吸气性哮鸣
6、音。吸气性呼吸困难呼气费力、呼气时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音。呼气性呼吸困难吸气期及呼气期均感费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。混合性呼吸困难一、定义与分类二、护理评估1病史1.起病缓急与持续时间。2.呼吸困难的类型：吸气性、呼气性及混合性。3.诱发或加重呼吸困难的因素4.伴随症状：是否伴有发热、咳嗽、咳痰、胸痛、意识障碍等。5.严重程度：根据其日常生活能力受限及程度分为轻度、中度和重度。轻度呼吸困难：由中度或重度体力活动后引起。中度呼吸困难：在轻度体力活动时即可引起，完成日常生活需要他人帮助。重度呼吸困难：在洗脸、穿衣等日常生活时、甚至休息时感到呼吸困难，完成
7、日常生活完全依赖他人帮助。6.心理反应。7.既往的治疗及护理措施。二、护理评估2.身体评估1神志及生命体征。2面容及表情。3呼吸的频率及节律。4胸部体征。3.实验室及其他检查1动脉血气分析判定有无缺氧及二氧化碳潴留及程度。2肺功能测定明确肺功能异常的程度和类型。（1）病情观察：呼吸困难的类型，呼吸频率、节律及呼吸困难的严重程度，监测血氧饱和度。（2）环境与休息：安静、舒适、空气洁净和温度适宜。（3）保持呼吸道通畅。三、护理诊断/问题与护理措施1.气体交换受损 与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍等有关。护理措施常用护理诊断（4）氧疗及机械通气的护理根据呼吸困难类型、严重程度的不同，采取合理
8、的氧疗或机械通气治疗。给氧装置包括鼻导管或鼻塞、面罩、经鼻高流量氧疗等。正确的氧疗实施应有明确的应用指征、准确的给氧流量，实施过程中密切观察氧疗的效果及不良反应。记录吸氧方式、浓度及时间。氧疗过程中注意氧中毒、鼻面部压力性损伤等并发症的预防及处理。（5）用药护理（6）心理护理1.气体交换受损 与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍等有关。三、护理诊断/问题与护理措施护理措施常用护理诊断（1）保证充分的休息休息时尽量减少不必要的护理操作并保持病室环境的安静和舒适。体位以患者自觉舒适为原则，呼吸困难不能平卧者可采取半卧位或坐位身体前倾，并使用枕头、靠背架或桌板等支撑物增加患者的舒适度。（2）呼吸
9、功能锻炼：腹式呼吸、缩唇呼吸、全身呼吸操训练及借助呼吸锻炼器训练。2.活动耐力下降 与呼吸困难导致机体缺氧和能量消耗增加有关。三、护理诊断/问题与护理措施护理措施常用护理诊断（3）运动训练全面评估并制订运动计划，包括运动的方式、频率、持续时间、运动强度及注意事项等。运动方式包括有氧训练、抗阻训练、平衡训练、柔韧性训练或多种方式结合。运动应循序渐进，逐步提高运动耐力。（4）指导节约能量的方法三、护理诊断/问题与护理措施2.活动耐力下降 与呼吸困难导致机体缺氧和能量消耗增加有关。护理措施常用护理诊断咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下的呼吸道及肺的出血经口腔咯出。少量咯血有时仅表现为痰中带血
10、，大咯血时血从口鼻涌出，严重者可阻塞呼吸道，导致窒息甚至死亡。引起咯血的原因很多，主要见于呼吸系统疾病和循环系统疾病。在我国，引起咯血首要的原因仍是肺结核。一、定义咯血痰中带血小量咯血每天咯血量在100ml以内。中等量咯血每天咯血量100500ml。大量咯血每天咯血量500ml以上或一次咯血100ml以上。二、分类休克肺不张窒息窒息是咯血最严重的并发症，可导致患者迅速死亡。肺部感染其他三、并发症三、并发症咯血窒息1.临床表现：咯血突然减少或中止，患者感胸闷、憋气，出冷汗，随即烦躁、表情紧张或惊恐、两手乱动或手指喉头（示意空气吸不进来），继而出现发绀、呼吸窘迫、全身抽搐、昏迷，甚至心跳、呼吸停止而死亡。2.咯血窒息高危人群：极度衰弱无力咳嗽。急性大咯血。情绪高度紧张。应用镇静或镇咳药物使咳嗽反射受到抑制。三、并发症（3）咯血窒息的抢救：床旁备急救设备。01体位：头低脚高45俯卧位，面向一侧，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块。021保持呼吸道通畅：1.指导并协助患者将气管内的痰液和积血轻轻咳出。2.必要时负压吸痰，并做好气管插管或切开的准备。03用药护理：遵医嘱使用垂体后叶激素和/或酚妥拉明等药物，观察药物的疗效及不良反应。04
