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1、慢性肾衰竭慢性肾衰竭作者：单位：学习目标学习目标1.掌握掌握慢性肾衰竭慢性肾衰竭的概念与分的概念与分期标准期标准。2.熟悉熟悉慢性肾衰竭慢性肾衰竭的病因与发病机制的病因与发病机制。3.掌握掌握慢性肾衰竭慢性肾衰竭的临床表现的临床表现、实验室及其他检查实验室及其他检查的临床意义的临床意义。4.了解了解慢性肾衰竭慢性肾衰竭的诊断要点的诊断要点。5.熟悉熟悉慢性肾衰竭慢性肾衰竭的治疗要点的治疗要点。6.掌握慢性肾衰竭患者掌握慢性肾衰竭患者的护理诊断的护理诊断/问题与护理措施和健康指导问题与护理措施和健康指导。7.具具有有科学严谨科学严谨、精益求精精益求精、勇于创新勇于创新、慎独的职业精神慎独的职业精
2、神，具有尊重生命具有尊重生命、关爱病患的人文情怀关爱病患的人文情怀。目录概述病因与发病机制临床表现、实验室及其他检查01诊断要点与治疗要点护理诊断/问题与护理措施健康指导0203040506苏某，男性，56岁。发现蛋白尿12年，高血压5年，一直未予系统治疗。近2周出现双下肢水肿，伴乏力、食欲减退、面色苍白、有皮肤瘙痒，每天尿量减少至300400ml。身体评估：血压176/106mmHg，呼吸20次/min，贫血貌，双肺散在湿性啰音，心率100次/min，心前区收缩期杂音3级，双下肢水肿。实验室及其他检查：尿常规：蛋白（+）；血常规：血红蛋白67g/L；血生化：尿素氮38.4mmol/L，肌酐1
3、437mol/L，钾5.5mmol/L。B超见双肾明显缩小。拟诊“慢性肾脏病（CKD 5期）”收治肾内科。请思考：1.如何解释该患者出现上述症状、体征和实验室及其他检查结果异常？2.该患者目前的治疗原则是什么？3.该患者最主要的护理诊断/问题及依据是什么？应采取哪些护理措施？导入案例导入案例1.定义定义慢性肾脏病慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）：）：各种原因引起的慢性肾脏结构或功能异常（肾脏损伤3个月），伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降，表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分异常或影像学检查异常）；或不明原因的GFR下降60ml/（min1.73m2
4、）超过3个月。慢性肾衰竭慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）：）：各种原发性或继发性慢性肾脏病持续进展引起的GFR下降和肾功能损害，出现以代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。一一、概述概述2.慢性肾脏病的慢性肾脏病的分期和治疗计划分期和治疗计划 分期分期特征特征GFR ml/（min1.73m2）治疗计划治疗计划1期肾损害，GFR正常或稍高90诊断和治疗治疗合并疾病延缓疾病进展减少心血管患病危险因素2期肾损害，GFR轻度降低6089评估、减慢疾病进展3a期GFR轻到中度降低4559评估、预防和诊断并发症3b期GFR中到重度降
5、低3044治疗并发症4期GFR重度降低1529准备肾脏替代治疗5期终末期肾病15（或透析）肾脏替代治疗一一、概述概述慢性肾脏病的分期和治疗计划病因病因原发性肾小球肾炎。继发性肾小球肾炎。糖尿病肾病。高血压肾小动脉硬化。肾小管间质性疾病。肾血管疾病。遗传性肾病。常见病因常见病因高血糖。高血压。蛋白尿。低蛋白血症。吸烟。持续进展危险因素持续进展危险因素急剧加重危险因素急剧加重危险因素累及肾脏的疾病复发或加重。有效血容量不足。肾脏灌注急剧减少。严重高血压未有效控制。肾毒性药物。尿路梗阻。严重感染。其他器官功能衰竭等。二二、病因与发病机制病因与发病机制发病机制发病机制（1）慢性肾衰竭持续进展慢性肾衰竭
6、持续进展、恶化的发生机制恶化的发生机制：肾小球血流动力学改变肾小球血流动力学改变：肾小球滤过率增高（高滤过）、血浆流量增高（高灌注）、毛细血管跨膜压增高（高压力）肾小球进行性损伤。肾小管高代谢肾小管高代谢：肾小管氧自由基肾小管萎缩、间质纤维化、肾单位损害。细胞因子、生长因子、血管活性物质、细胞外基质降解不足、细胞凋亡等参与肾小球硬化和间质纤维化。（2）尿毒症各种症状的发生机制尿毒症各种症状的发生机制：水、电解质和酸碱平衡失调。尿毒症毒素作用。肾脏内分泌功能障碍。二二、病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现尿毒症尿毒症水水、电解质电解质和和酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱水、钠潴留，高钾，高磷，低
7、钙，代谢性酸中毒。糖糖、脂肪脂肪、蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍糖耐量、血糖，胆固醇、甘油三酯；蛋白质合成减少、分解增快、负氮平衡。尿毒症表现尿毒症表现起病缓慢，CKD 13期常无明显临床症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退等症状；尿毒症时出现全身多个系统功能紊乱。消化系统消化系统食欲缺乏（最常见、最早）、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、上消化道出血。循环循环系统系统高血压、左心室肥大、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包炎、血管钙化、动脉粥样硬化。呼吸系统呼吸系统气促、代谢性酸中毒时深大呼吸。血液系统血液系统贫血、出血倾向。神经神经、肌肉肌肉、骨骼骨骼系统系统肌肉震颤、肌无力和肌痉挛；慢性肾脏病-矿物
8、质和骨异常（CKD-MBD）。其他其他皮肤瘙痒、干燥、色素沉着，内分泌失调，免疫系统功能下降。三三、临床表现临床表现、实验室及其他检查实验室及其他检查尿液检查尿液检查血常规检查血常规检查肾功能检查肾功能检查血生化检查血生化检查蛋白尿。尿红细胞、白细胞、颗粒管型、蜡样管型。尿比重、尿渗透压。红细胞、网织红细胞、血红蛋白。白细胞/。GFR、肌酐清除率。血肌酐、血尿素氮。白蛋白。钙、磷、甲状旁腺素。钾/、钠/。代谢性酸中毒。出血时间。血清铁。实验室及其他检查实验室及其他检查影像学检查影像学检查CKD晚期B超示皮质变薄，皮髓质分界不清，双肾缩小。三三、临床表现临床表现、实验室及其他检查实验室及其他检查
9、诊断要点诊断要点根据病史、临床表现，GFR下降，血肌酐、血尿素氮升高，影像学检查显示双肾缩小，可作出诊断寻找引起CKD持续进展的因素，根据原发病因、GFR和蛋白尿程度对CKD进展程度分级。四四、诊断要点与治疗要点诊断要点与治疗要点1243营养治疗营养治疗控制高血压和肾小球高压力控制高血压和肾小球高压力治疗原发病治疗原发病去除肾功能恶化因素去除肾功能恶化因素治疗肾性贫血治疗肾性贫血治疗要点治疗要点治疗原则治疗原则：早期治疗原发疾病和加重因素，根据CKD分期所处的不同阶段采取不同的防治策略。积极治疗狼疮性肾炎、高血压、糖尿病肾病。纠正血容量不足、避免肾毒性药物、纠正尿路梗阻、感染，水、电解质和酸碱
10、平衡紊乱，严重高血压、心力衰竭等。个体化低蛋白饮食，监测营养指标。应用必需氨基酸或-酮酸改善蛋白质营养。ACEI、ARB、CCB、袢利尿药、受体阻断药。血压控制目标血压控制目标：CKD非透析130/80mmHg。维持性透析140/90mmHg。重组人类促红细胞生成素（rHuEPO）20003000U，每周23次，皮下注射。低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂。补充造血原料：铁剂、叶酸等。治疗靶目标治疗靶目标：血红蛋白110120g/L。四四、诊断要点与治疗要点诊断要点与治疗要点5687控制感染控制感染替代治疗替代治疗纠正水纠正水、电解质和酸碱平衡失调电解质和酸碱平衡失调其他治疗其他治疗维持水、钠平衡
11、：限制盐和水的摄入，严重者尽早透析治疗。防治高钾血症。纠正代谢性酸中毒。纠正钙、磷代谢失调，治疗肾性骨营养不良。使用无肾毒性或毒性低的抗生素。根据GFR调整剂量。血液透析、腹膜透析、肾移植。对症治疗对症治疗：肠道清除尿毒症毒素，治疗皮肤瘙痒、高脂血症。中医中药治疗。血液透析腹膜透析四四、诊断要点与治疗要点诊断要点与治疗要点（1）饮食护理饮食护理：优质低蛋白、充足热量、低盐、低钾、低磷、丰富维生素和矿物质饮食。常用护理诊断常用护理诊断蛋白质蛋白质：CKD 12期：0.81.0g/（kgd）。CKD 35期非透析：0.60.8g/（kgd）。热量热量：2535kcal/（kgd），摄入热量70%由
12、碳水化合物供给。脂肪脂肪：不超过总热量的30%，不饱和脂肪酸：饱和脂肪酸摄入=21。钠钠：每天钠摄入量不超过2g，水肿、高血压、少尿者更加严格限制食盐摄入。钾钾：需限制饮食中钾的摄入，禁用含钾高的低钠盐、平衡盐。磷磷：低磷饮食，8001000mg/d。五五、护理诊断护理诊断/问题与护理措施问题与护理措施护理措施护理措施1.营养失调营养失调：低于机体需要量低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能紊乱、长期限制蛋白质摄入等因素有关。（2）改善患者食欲改善患者食欲：提供色香味俱全的食物，少量多餐。（3）用药护理用药护理：（4）监测肾功能和营养状况监测肾功能和营养状况。护理措施护理措施常用护理诊断常用护
13、理诊断必需氨基酸必需氨基酸：成人用量为每天0.10.2g/kg，静脉输入时注意输液速度。-酮酸酮酸：0.0750.12g/（kgd），口服，监测血钙浓度。五五、护理诊断护理诊断/问题与护理措施问题与护理措施1.营养失调营养失调：低于机体需要量低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能紊乱、长期限制蛋白质摄入等因素有关。2.潜在并发症潜在并发症：水电解质和酸碱平衡失调。（1）监测并及时处理电解质监测并及时处理电解质和和酸碱平衡失调酸碱平衡失调：监测血钾、钠、钙等电解质。观察有无高钾血症高钾血症的征象。限制钠盐摄入。密切观察有无低钙血症的征象。（2）观察治疗效果观察治疗效果：临床症状改善、尿量、血肌酐
14、、血尿素氮 治疗有效。五五、护理诊断护理诊断/问题与护理措施问题与护理措施护理措施护理措施常用护理诊断常用护理诊断（1）评估皮肤情况评估皮肤情况：颜色、弹性、温湿度，有无水肿、瘙痒、发红、水疱、感染、脱屑。（2）皮肤的一般护理皮肤的一般护理：避免皮肤过于干燥、瘙痒。修剪指甲，防抓破皮肤。应用抗组胺类药物、止痒药。3.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、瘙痒，凝血机制异常，机体抵抗力下降有关。五五、护理诊断护理诊断/问题与护理措施问题与护理措施常用护理诊断常用护理诊断护理措施护理措施（3）水肿的护理水肿的护理：“量出为入量出为入”。监测生命体征；24h出入液量、体重、水肿消
15、长；尿常规、肾功能、电解质、中心静脉压等；有无肺水肿表现。观察利尿药等药物的疗效和不良反应。限制钠的摄入，每天盐的摄入量低于3g。五五、护理诊断护理诊断/问题与护理措施问题与护理措施常用护理诊断常用护理诊断3.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、瘙痒，凝血机制异常，机体抵抗力下降有关。护理措施护理措施4.潜在并发症潜在并发症：贫血。（1）评估贫血情况评估贫血情况：有无疲乏、心悸、气促、呼吸困难、心动过速、甲床或黏膜苍白、红细胞计数和血红蛋白浓度下降。（2）寻找贫血的原因寻找贫血的原因：有无消化道出血、月经过多、叶酸和维生素B12缺乏、药物不良反应。有无因体液过多引起红细胞
16、、血红蛋白稀释效应。有无合并血液系统疾病或恶性肿瘤。（3）用药护理用药护理：EPO应用应用：每次皮下注射更换注射部位；严格控制血压。定期监测血红蛋白和血细胞比容、血清铁、转铁蛋白饱和度、铁蛋白。（4）休息与活动休息与活动：卧床休息，避免过度劳累。出血倾向者活动时注意安全，避免皮肤黏膜受损。五五、护理诊断护理诊断/问题与护理措施问题与护理措施护理措施护理措施常用护理诊断常用护理诊断5.有感染的有感染的危险危险 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。（1）监测感染征象监测感染征象：有无体温升高、寒战，有无疲乏无力、食欲下降、咳嗽、咳脓性痰、肺部湿啰音、尿路刺激征、白细胞计数增高。准确留取痰液、尿液、血液标本送检。（2）预防感染预防感染：病室通风并空气消毒。严格无菌操作，加强生活护理，避免去人多聚集的公共场所。血液透析者应接受乙肝疫苗接种，减少输注血液制品。（3）用药护理用药护理：合理使用对肾无毒性或毒性低的抗生素。观察药物疗效和不良反应。五五、护理诊断护理诊断/问题与护理措施问题与护理措施护理措施护理措施常用护理诊断常用护理诊断1.潜潜在并发症在并发症：上消化道出血、心力衰竭、病
