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1、胆道疾病病胆道疾病病人的护理人的护理目录第四节 胆囊息肉和胆道肿瘤04.第一节 胆石症02.01.第二节 胆道感染03.第三节 胆道蛔虫病知识目标：知识目标：1.掌握胆石症、胆道感染的临床表现、处理原则和围手术期护理。2.熟悉胆道疾病特殊检查的护理要点；胆石症、胆道感染的病因、病理生理和辅助检查。3.了解胆石症、胆道感染、胆道肿瘤的概念。能力目标：能力目标：能运用护理程序对胆道疾病病人实施整体护理。素质目标：素质目标：具有关心胆道感染和胆道肿瘤病人心理的态度和行为。教学目标教学目标李女士，54岁，因进食油腻食物后突然出现右上腹疼痛并向右肩部放射，伴恶心、呕吐，以胆囊结石伴急性胆囊炎入院。体格检
2、查：T 38.3，P 96次/min，R 23次/min，BP 118/62mmHg；皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征（+）。辅助检查：血常规示RBC 4.31012/L，Hb 127g/L，WBC 12.9109/L；腹部超声示胆囊大小正常，胆囊壁增厚，囊腔内见一直径约2.3cm的强回声团，肝内外胆管未见扩张。完善相关术前检查后，拟行腹腔镜胆囊切除术。请思考：（1）病人目前存在哪些护理诊断/问题？（2）针对病情，应采取哪些措施缓解病人疼痛？（3）病人行腹腔镜胆囊切除术后应采取哪些护理措施？导入案例导入案例点击此处添加正文，文字是您思想的提炼。胆石症胆石症01P E
3、P O R T O N W O R K1.概念概念胆石症包括发生在胆囊和胆管胆囊和胆管内的结石，是胆道系统的常见病和多发病。2.分类分类 按结石化学成分化学成分分类。胆固醇类结石胆固醇类结石胆色素类结石胆色素类结石其他结石其他结石胆石剖面分类图胆石剖面分类图（1）黑色素结石；（2）（4）胆色素类结石；（5）（8）胆固醇类结石一、概述一、概述3.成因成因 多因素综合作用。胆汁滞留胆道梗阻胆道感染代谢因素胆道异物胆囊功能异常其他：遗传因素、雌激素作用等一、概述一、概述（一）概念（一）概念胆囊结石指发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石、混合性结石或黑色素结石，常与急性胆囊炎并存，为常见病和多发病。（
4、二）病因（二）病因胆囊结石是综合性因素作用的结果，任何影响胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例和造成胆汁淤积的因素都能导致结石形成，其主要与胆汁中胆固醇过饱胆汁中胆固醇过饱和和、胆固醇成核过程异常胆固醇成核过程异常以及胆囊功能异常胆囊功能异常有关。二、胆囊结石二、胆囊结石（三）病理生理（三）病理生理饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部，导致胆汁排出受阻，胆囊强烈收缩而发生胆绞痛。结石长时间持续嵌顿和压迫胆囊颈部，或排入并嵌顿于胆总管，临床可出现胆囊炎、胆管炎或梗阻性黄疸。结石还可引起胆源性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘、胆石性肠梗阻，结石及炎症长期刺激可诱发胆囊癌
5、。二、胆囊结石二、胆囊结石（四）临床表现（四）临床表现取决于结石的大小、位置、有无阻塞与感染等。症状症状胆绞痛：典型症状。上腹隐痛。胆囊积液。Mirizzi综合征：特殊类型的胆囊结石。右上腹有时可触及肿大的胆囊。若合并感染，右上腹可有明显压痛、反跳痛或肌紧张。体征体征二、胆囊结石二、胆囊结石（五）辅助检查（五）辅助检查腹部超声：首选首选，准确率接近100%。CT、MRI：不作为常规检查。二、胆囊结石二、胆囊结石（六）处理原则（六）处理原则腹腔镜胆囊切除术（LC）：首选。开腹胆囊切除术（OC）。1.手术治疗手术治疗溶石/碎石治疗：效果不肯定。2.非手术治疗非手术治疗二、胆囊结石二、胆囊结石（七）
6、护理评估（七）护理评估术前评估术前评估健康史：一般情况、既往史、家族史。身体状况：症状和体征、辅助检查。心理-社会状况术后评估术后评估术中情况：手术及麻醉方式、术中病理、出血及补液情况等。身体状况：神志、生命体征、伤口与引流情况。心理-社会状况二、胆囊结石二、胆囊结石（八）常见护理诊断（八）常见护理诊断/问题问题1.急性疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关。2.知识缺乏：缺乏胆囊结石和腹腔镜手术的相关知识。3.潜在并发症：出血、胆瘘、皮下气肿、高碳酸血症。二、胆囊结石二、胆囊结石（九）护理目标（九）护理目标病人疼痛缓解或消失。病人知晓胆囊结石、腹腔镜手术及术后康复的相关知识
7、。病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。二、胆囊结石二、胆囊结石（十）护理措施（十）护理措施术前护理术前护理术后护理术后护理健康教育健康教育控制疼痛合理饮食皮肤准备呼吸道准备病情观察体位与活动饮食护理疼痛护理伤口护理并发症的护理合理饮食疾病指导复查指导二、胆囊结石二、胆囊结石（十一）护理评价（十一）护理评价疼痛是否缓解或消失。病人是否知晓胆囊结石、腹腔镜手术及术后康复的相关知识。并发症是否得以预防，或得到及时发现和处理。010203二、胆囊结石二、胆囊结石（一）概念（一）概念胆管结石为发生在肝内、外胆管的结石。左右肝管汇合部以下的肝总管和胆总管结石为肝外胆管结石；汇合部以上的结石为肝内
8、胆管结石。三、胆管结石三、胆管结石（二）病因（二）病因原发性结石：与胆汁淤滞、胆道感染、胆道梗阻、胆道异物、胆管解剖变异等因素有关。继发性结石：胆囊结石或肝内胆管结石排入胆总管引起。1.肝外胆管结石肝外胆管结石主要与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞、胆道解剖变异、营养不良等有关。由于胆管解剖位置的原因，左侧结石比右侧多见。2.肝内胆管结石肝内胆管结石三、胆管结石三、胆管结石（三）病理生理（三）病理生理肝胆管梗阻胆管炎胆源性胰腺炎肝胆管癌三、胆管结石三、胆管结石（四）临床表现（四）临床表现平时无症状或仅有上腹不适。结石造成胆管梗阻并继发感染：Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）。三联征（腹
9、痛、寒战高热、黄疸）。1.肝外胆管结石肝外胆管结石可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适。伴发急性胆管炎时表现为寒战、高热和腹痛，可出现黄疸。2.肝内胆管结石肝内胆管结石三、胆管结石三、胆管结石（五）辅助检查（五）辅助检查实验室检查：血常规检查、肝功能监测。影像学检查腹部超声：首选。腹部超声：首选。CT、MRI/MRCP等。三、胆管结石三、胆管结石（六）处理原则（六）处理原则手术治疗为主。手术治疗为主。尽量取尽结石。解除胆道梗阻、去除感染病灶。通畅引流胆汁，预防结石复发。三、胆管结石三、胆管结石（七）护理措施（七）护理措施术前护理术前护理术后护理术后护理健康教育健康教育病情观察缓解疼痛降低体
10、温营养支持纠正凝血功能障碍皮肤护理病情观察营养支持T管引流的护理并发症的护理：出血、胆瘘饮食指导复诊指导带T管出院病人的指导三、胆管结石三、胆管结石T形引流管（简称形引流管（简称T管）管）T管引流的护理管引流的护理目的目的：引流胆汁及残余结石；支撑胆道；经T管造影。护理护理妥善固定加强观察保持引流通畅预防感染拔管护理三、胆管结石三、胆管结石点击此处添加正文，文字是您思想的提炼。胆道感染胆道感染02P E P O R T O N W O R K1.概念概念胆道感染包括胆囊炎和不同部位的胆管炎，分为急性、亚急性和慢性炎症，胆道结石是导致胆道梗阻最主要的原因。2.分类分类急性胆囊炎慢性胆囊炎急性结石
11、性胆囊炎急性非结石性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆管炎一、概述一、概述（一）病因及病理生理（一）病因及病理生理主要病因为胆囊管梗阻、细菌感染。病理生理过程：急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎和/或并发胆囊穿孔。1.急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎胆囊内胆汁瘀滞和缺血可能是致病原因。2.急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎二、急性胆囊炎二、急性胆囊炎（二）临床表现（二）临床表现症状症状腹痛：上腹胀痛或阵发性绞痛。消化道症状：恶心、呕吐等。发热：出现高热时警惕胆囊化脓、坏疽、穿孔或合并急性胆管炎。右上腹压痛或腹膜炎表现。Murphy征阳性：典型体征。体征体征二、急性胆囊炎二、急性
12、胆囊炎（三）辅助检查（三）辅助检查实验室检查血常规：白细胞明显增高。血清胆红素、转氨酶、淀粉酶可有升高。影像学检查：腹部超声（首选）。腹部超声（首选）。（四）处理原则（四）处理原则非手术治疗/术前准备。手术治疗：首选腹腔镜胆囊切除（首选腹腔镜胆囊切除（LC）。）。二、急性胆囊炎二、急性胆囊炎（五）护理措施（五）护理措施病情观察缓解疼痛降低体温饮食指导健康教育二、急性胆囊炎二、急性胆囊炎（一）临床表现（一）临床表现症状不典型，多数病人有胆绞痛病史。（二）辅助检查（二）辅助检查腹部超声：首选。（三）处理原则（三）处理原则手术治疗：首选腹腔镜胆囊切除。非手术治疗：调整饮食，消炎利胆。三、慢性胆囊炎三
13、、慢性胆囊炎（一）概念（一）概念急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是急性胆管炎的严重阶段，又称急性重症胆管炎。本病的发病基础是胆道梗阻及细菌感染。胆道梗阻及细菌感染。四、急性梗阻性化脓性胆管炎四、急性梗阻性化脓性胆管炎（二）临床表现（二）临床表现起病急骤、发展迅猛。Charcot三联征三联征 黄疸黄疸腹痛腹痛休克休克中枢神经系统受抑制中枢神经系统受抑制寒战、高热寒战、高热Reynolds五联征五联征四、急性梗阻性化脓性胆管炎四、急性梗阻性化脓性胆管炎（三）辅助检查（三）辅助检查实验室检查：血常规、肝功能、凝血功能、血气分析。影像学检查腹部超声。CT/MRCP。四、急性梗阻性化脓性胆管炎四、急性
14、梗阻性化脓性胆管炎（四）处理原则（四）处理原则紧急手术，解除梗阻。紧急手术，解除梗阻。抗休克抗感染切开减压通畅引流四、急性梗阻性化脓性胆管炎四、急性梗阻性化脓性胆管炎（五）护理措施（五）护理措施术前护理术前护理病情观察维持体液平衡维持有效气体交换维持正常体温营养支持保护病人安全完善术前检查术后护理术后护理病情观察营养支持T管引流的护理并发症的护理：出血、胆瘘四、急性梗阻性化脓性胆管炎四、急性梗阻性化脓性胆管炎点击此处添加正文，文字是您思想的提炼。胆道蛔虫病胆道蛔虫病03P E P O R T O N W O R K一、临床表现一、临床表现突发性剑突下钻顶样绞痛，体征为剑突下方有深压痛。本病特点
15、：“症征不符”。二、辅助检查二、辅助检查腹部超声：首选。三、处理原则三、处理原则非手术治疗：解痉镇痛；利胆驱虫；控制胆道感染；纤维十二指肠镜驱虫。手术治疗。胆道蛔虫病胆道蛔虫病点击此处添加正文，文字是您思想的提炼。胆囊息肉和胆道肿瘤胆囊息肉和胆道肿瘤04P E P O R T O N W O R K（一）临床表现（一）临床表现无特殊临床表现，大部分病人在体检行腹部超声检查时发现，少数病人可有右上腹部疼痛或不适。（二）辅助检查（二）辅助检查腹部超声首选。（三）处理原则（三）处理原则有明显症状者，宜行手术治疗。无症状者酌情手术。一、胆囊息肉一、胆囊息肉（一）临床表现（一）临床表现早期缺乏特异性症状。中晚期出现右上腹痛、体重减轻或消瘦、黄疸、腹水、腹部肿块等。（二）辅助检查（二）辅助检查腹部超声。CT/MRI。（三）处理原则（三）处理原则首选手术治疗。二、胆囊癌二、胆囊癌（一）病理（一）病理组织学类型95%以上为腺癌。转移方式主要为局部浸润。（二）临床表现（二）临床表现黄疸：进行性加重。腹痛。其他：恶心、厌食、消瘦等，合并感染时出现急性胆管炎的临床表现。（三）处理原则（三）处理原则首选手术治疗。三、胆管癌三、胆管癌谢谢！
