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1、合同、协议书模板可编辑、可修改仲裁申请书简单版样式 劳动_申请书 申请人：，男，汉族，1957年1月15日生，住区左镇村，装卸工，电话：. 被申请人：唐山市区厂（性质?个体） 业主： 申请事项 1、申请解除事实劳动关系。 2、裁决被申请人支付工伤待遇共计71213.37元。 3、被申请人承担_费用。 事实与理由 申请人是被申请人处职工，20_年7月7日上午工作时，被拖拉机撞伤，区人民医院诊断为：左股骨中下段闭合骨折，左大腿下段皮裂伤、剥裂伤，于20_年7月23日因无钱支付医药费而出院。“丰劳裁字（20_）144号”裁决书已经确认申请人王XX与被申请人市区XX塔添加剂厂存在事实劳动关系。20_年
2、1月21日，“唐劳社伤险认决字【20_】A1015号”工伤认定决定书认定申请人王XX属于工伤。20_年3月22日，“唐劳（工伤）鉴（初）字【20_】0458号”劳动能力鉴定通知书，鉴定王XX为玖级伤残，停工留薪期12个月，现申请解除事实劳动关系。 根据工伤_条例的规定，被申请人理应支付王XX因工受伤的医疗费15586.97元，鉴定费600元，住院伙食补助费168元，护理费262.4元，交通费96元，停工留薪工资1_元，一次性伤残补助金8000元，一次性工伤医疗补助金19950元，伤残就业补助金8550元及二次手术费6000元，共计71213.37元。并且要求被申请人承担_费用，望裁如所请。 此致 区劳动_委员会 申请人： 20_年4月11日 第2页，共2页
