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1、 热射病防治与急救 一、中暑与热射病的概念一、中暑与热射病的概念 中暑中暑是高温高湿环境中产生的，以是高温高湿环境中产生的，以体温调节中枢功体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质丢失过多造成热平能障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质丢失过多造成热平衡紊乱衡紊乱而发生的一种热致急症。而发生的一种热致急症。热射病热射病是重症中暑的是重症中暑的最严重型最严重型，除中暑表现外，机，除中暑表现外，机体体核心温度核心温度迅速升高，一般迅速升高，一般40，伴皮肤灼热、，伴皮肤灼热、无汗、无汗、意识障碍意识障碍，急性凝血功能障碍、急性肝肾功能障碍等，急性凝血功能障碍、急性肝肾功能障碍等多多器官功能损害器官功
2、能损害。二、中暑和热射病的分类二、中暑和热射病的分类根据症状，中暑分为：先兆中暑 轻症中暑 重症中暑 热痉挛 热衰竭 热射病 （会死人！）渐进加重的热射病分为：经典型热射病：多见于年老体弱和有慢性疾病者。劳力性热射病：多见于三高环境（高温、高湿、高强度）训练或从事重体力劳动的健康青年人，在活动中突然晕倒，抽搐或昏迷，伴有恶心、呕吐、呼吸急促等，继而出现体温速升40，很快出现多器官功能衰竭。热射病的三大杀手1号杀手：高热（烤熟了！各系统都不能工作！必须及时处理！）烤熟了！各系统都不能工作！必须及时处理！）2号杀手：DIC 3号杀手：感染（特别是肠源性感染）失控的全身炎反应继发于热损伤，可导致各器
3、官广泛损伤，最终导致MODS和死亡。其中，肠粘膜屏障受损可造成全身炎反应综合征（SIRS）,继而出现休克、DIC和MODS(要特别警惕腹泻者)高热对人体各系统的影响体温过高对细胞有直接损伤作用。体温过高对细胞有直接损伤作用。中枢神经系统：水肿，颅内高压、昏迷中枢神经系统：水肿，颅内高压、昏迷 心血管系统：心肌坏死心血管系统：心肌坏死-心力衰竭心力衰竭 呼吸系统：肺血管内皮受损呼吸系统：肺血管内皮受损-ARDS 消化系统：溃疡、出血、肝坏死消化系统：溃疡、出血、肝坏死 泌尿系统：肾功能不全（脱水、灌注减少、横纹肌溶解）泌尿系统：肾功能不全（脱水、灌注减少、横纹肌溶解）血液系统：血液系统：DIC
4、肌肉：缺氧肌肉：缺氧 代酸代酸 肌肉局部温度增高横纹肌溶解肌肉局部温度增高横纹肌溶解三、中暑和劳力型热射病的危险因素：三、中暑和劳力型热射病的危险因素：1、环境因素：全球变暖。温度和湿度增高环境下，人体热辐射、对流、传导和汗液蒸发困难，热量在体内积聚致体温升高，（每5分钟可升高1）可导致细胞和细胞器结构的直接损伤，出现中暑。中暑的气象阈值：日平均气温30或相对湿度73%，当气温和湿度条件同时存在，中暑发生率明显增加。日最高气温37，中暑人数急剧增加。黄色预警：连3天日最高气温超35。橙色预警：24h内日最高气温超37，中暑人数明显增加。红色预警：24h内日最高气温超40，中暑人数急剧增加。中暑
5、的热指数：应用温湿度运算出的数值，和热射病发病率正相关。指数41，热射病发病率增高指数54，极易发生热射病2、个人因素：耐热能力差缺乏热习服生理状态或疾病因素：生理状态：不适应热环境、肥胖、睡眠不足、应激因素、训练中补水不足。潜在疾病：感冒、发烧、腹泻等。诊疗因素：不认识重症中暑，误诊降温不及时，处置不规范后送不及时严重度认识不足，监测治疗强度不够3、团体因素：作息不科学训练安排不科学运动强度和体能不匹配对于以上危险因素应加强基层宣教，特别是组训者层面，和疾病防治和治疗方法一起做到人人皆知。三、识别中暑和热射病三、识别中暑和热射病中暑和热射病的现场救治要把握时效要求：时效要求：白金十分钟：十分
6、钟内识别、降温、防止心跳骤停降温30分钟：30分钟内使核心体温降到39以下黄金2小时：2小时内使核心体温降至38.5以下及早识别中暑、热射病的主要表现和热射病的警报信号，及早开始正确的处理特别重要！中暑和热射病的常见表现有哪些？（一）先兆中暑：高温环境下出现头痛、头晕、恶心、口渴、多汗、四肢无力、注意力不集中、动作不协调等，体温正常或略升高。（二）轻症中暑：先兆症状体温大于38，伴面色潮红、大量出汗、皮肤灼热或出现胸闷加剧，呼吸浅快，脉搏增快。（三）重症中暑（三）重症中暑:（必须送医院）（必须送医院）a热痉挛 常出现于仅补水未补盐者。短暂，间歇的肌肉痉挛，多于训练中或训练后出现。（阵发性四肢及
7、腹壁肌肉痉挛，甚至肠平滑肌痉挛和疼痛）。b热衰竭 热打击后出现面色苍白、冷汗、血压低、脉搏快、体位性眩晕或晕厥。体温升高大于38，无明显神经系统损害表现，不及时有效处理易演变为热射病。c c热射病热射病 典型表现为高热、无汗、昏迷。部队常见劳力型，表现为三高环境下（高温、高湿、高强度）突然出现晕倒、抽搐或昏迷，伴恶心、呕吐、呼吸急促等，继而体温速升至40度以上，出现谵妄、嗜睡、昏迷。皮肤干热，面色苍白或潮红，大汗后无汗，心动过速，休克等。本病受损器官系统多、脏器衰竭程度重、病情恶化快、死亡率极高。ICU如果把握好白金十分钟的正确降温，劳力型热射病可以如果把握好白金十分钟的正确降温，劳力型热射病
8、可以不死人！不死人！认识热射病的认识热射病的预警信号预警信号1 1、体温：、体温：逐渐升高38体温逐渐升高伴CNS损伤早期改变体温迅速升高402 2、CNSCNS：训练中步态不稳，醉酒状训练后神志恍惚，胡言乱语，两眼发直，性格改变等训练中或后晕厥三高环境出现，可能是CNS早期损害表现，及早送医院检查治疗，如发现肌酐升高、肝功异常、肌酸激酶、肌红蛋白增高应住院治疗，警惕热射病。3 3、循环系统：循环系统：大汗，面苍白心动过速，心率150次/分，休息不恢复血压偏低 90/50毫米汞柱。少尿，茶色尿上述提示循环异常，是重症中暑早期表现，应早处置，速后送，途中基础措施（注意持续降温）密切观察体温和血压
9、，补液抗休克。4 4、消化系统：消化系统：训练前腹泻，训练后加重。训练后反复腹泻或水样便。训练后恶心呕吐。要特别注意训练后水样便出现常是重症中暑或热射病的临床症状，可能为热射病肠道损伤。5 5、其他：其他：平时体键，本次训练突感体力不支，无法坚持训练。长时间离队，返回后立即参加大强度训练训练后双下肢肿胀1次集训中发生中暑3人。6 6、实验室检查实验室检查：血常规：早期变化为血液浓缩，红细胞压积增高，血色素增高，血象增高。（注意血小板变化）生化检查：肌酐升高，肌酶升高，尿酸增高，肝酶增高。凝血功能：D-二聚体升高血气：呼吸性碱中毒，乳酸增高。部分中暑临床表现不典型，只有化验及辅助检查提示重症中暑
10、，当出现预警信号预警信号，不能确定重症中暑时要迅速后送医院完成上述检查，早期诊断，迅速治疗，控制病情，提高抢救成功率。如何识别中暑和热射病？如何识别中暑和热射病？如果，我是一线卫生员或外训保障医护人员，条件有限，我该怎么识别中暑和热射病？1、三高情况？2、可视症状？（先兆、轻症、重症中暑表现）3、预警信号？五大生命体征变化？意识：训练中或后出现正常以外的其他行为和语言改变均要认为是脑损害改变，较轻的如判断 力下降或错误；表达不清或表达差错，短暂的意识障碍或清醒后再昏迷，都应重视。体温：训练中出现腋温高于38.5，要警惕重症中暑或热射病的发生。脉搏：心率达到160次/分且持续不降，是中暑或热射病
11、危重的表现。（140就应注意）血压：没有血压计怎么办？摸动脉搏动粗略估计！摸动脉搏动粗略估计！颈动脉（50mmHg）股动脉（70mmHg）桡动脉（80mmHg）足背动脉（90mmHg）只要足背动脉触及不清，可视为热射病危重的表现之一。呼吸：急促，频率30次/分，休息后不恢复，视为中暑或热射病危重表现。如果，我是医院的医护人员，我有部分的医疗设备，那么我该怎么诊断热射病？我该关注哪些指标的改变？热射病的实验室检查热射病的实验室检查 热射病发展迅速，必须动态监测实验室指标。应早查、勤查。（主张4-6小时查一次）1、血常规 发病早期有血液浓缩，可出现血红蛋白高、红细胞比积增高，血小板发病初期正常，继
12、而迅速下降，尤以发病后1-3天为甚，最低可低于10109/L；WBC、GRAN增高，增高程度与中暑的严重程度有关，合并感染的明显升高。2、炎性指标（C反应蛋白，白介素6等）3、血生化指标电解质：高K、低Na、低Cl、低Ca、高P血症；肾功能：血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）尿酸（UC）均不同程度升高；肝功能：AST、ALT、LDH早期即有显著升高，总胆红素(TBil)在24-72小时后开始升高，可伴有低蛋白血症。横纹肌溶解：CK、Mb4、凝血功能凝血功能障碍可以在发病第1天出现，但更常见于第2、3天。重症者早期可有DIC。早期应在2-6小时内复查凝血功能。5、血气分析早期可有代酸、呼碱、高乳酸
13、血症、低氧血症等；晚期以代酸为主。6、尿常规及尿生化尿色茶色或酱油色，镜检大量颗粒管型和红细胞。肌红蛋白增高。7、便常规 大便潜血可阳性。8、心电图 多为快速性心律失常。初期为窦速，室早。后期可心动过缓，伴有T波和ST段异常。9、头颅CT、MRI劳力型热射病的诊断？劳力型热射病的诊断？暴露于三高环境，并出现以下临床症状：1、严重的CNS系统障碍表现（昏迷、抽搐、精神错乱）2、核心温度超过40摄氏度3、皮肤温度升高和（或）持续出汗4、肝转氨酶明显升高5、血小板明显下降，并很快出现DIC6、肌无力、肌痛、茶色尿7、CK大于5倍正常值 不强调确诊，强调早识别、早处理、及时后送 热射病规范化诊断的流程
14、高强度运动晕倒/抽搐炎热环境Tcore？Tcore39呕吐/腹泻是转氨酶升高？是血小板PLT1ml/kg/h或酱油色尿或Scr.2倍基础值？是PLT100109/L1h后再次评估Tcore39否否热射病诊断流程图否HS四、四、中暑和热射病的一线救治中暑和热射病的一线救治 中暑和热射病的救治，早期有效的治疗决定了预后！关键点：降温、补液、保器官 高 热高 湿 高 强 度轻症中暑重症中暑劳力热射病死 亡 预防和识别现场救治：降温、监测 十早一禁 热 射 病 之 路几型中暑的简要处理方法几型中暑的简要处理方法A 先兆中暑：1)表现：高温环境暴露，出现头晕、头疼、口渴、多汗、无力、注意力不集中、动作不
15、协调等，体温正常或略升高。2)处理：阴凉通风处出去装具衣物休息，补充淡盐水和运动饮料，十几分钟可恢复。B 轻症中暑：1）表现：先兆症状下列情况之一：体温常38度以上；面潮红、大量出汗、皮肤灼热；胸闷加剧；呼吸浅快；脉搏增快。2）处置：阴凉通风处除去衣物装具，补充水、盐，物理降温，数小时可恢复。淡盐水补多少？可以看训练前后体重变化，每丢失0.5公斤体重，可补充淡盐水600-700毫升。没有淡盐水怎么办？矿泉水榨菜！C重症中暑：（必须送医院）重症中暑和热射病的一线救治重症中暑和热射病的一线救治 热射病的一线救治是中暑或热射病的患者在发病现场经过自救互救及基础生命支持并被迅速转送到第一级医疗机构（包
16、括团卫生队、师医院或驻军医院），医务人员对其实施的诊疗措施。现场救治、后送途中救治和一线救治是一个连续动态的过程。一线救治的关键点主要有：疾病程度判断、快速降温、液体复苏、镇痛镇静、神经保护、气道保护及循环维持等。关键点（一）、判定中暑程度（根据症状表现等）关键点（二）、快速降温 从患者脱离三高环境后即刻开始降温，并持续监测体温，以物理降温为主。总目标:30分钟内患者核心体温低于39，2小时内低于38.5。1、环境降温：迅速脱离三高环境，移到阴凉通风处，空调房最好。脱去衣物装具。扇风加速蒸发对流。（两脱一风）2、体表降温：凉水喷洒或浸湿的毛巾擦拭全身。50%酒精擦浴头部冰帽或冰袋双颈部、腹股沟和腋下放冰袋。冷水浸浴：有条件的采取半卧位，浸于15-20水中，水面与乳头一线平齐，10-15分钟抬出，测核心体温，如低于38.5左右应立即停止浸浴，严密观察脉搏、呼吸和血压，若体温再次回升至39以上，再度进行。水冰酒擦降温过程中不断摩擦四肢和躯体，以防血管收缩，促进血循，加速散 热。3、体内降温：用4-10生理盐水200-500毫升胃灌洗、直肠灌洗（深度不少于6cm），可反复多次。灌肠时注意速度
