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1、青风内障原发性开角型青光眼中医临床诊疗方案 一、概述：原发性开角型青光眼（简称OPAG）是指排除了其他原因的特发性青光眼类型，是由于眼压升高而引起的特征性的视神经损害的疾病。其发病隐匿，进展缓慢，不易被察觉。早期一般无任何症状，当病情发展到一定程度，可有轻度眼胀，视力疲劳和头痛，中心视力不受影响，而视野逐渐缩小。晚期，当视野缩窄至管状时，则出现夜盲及行动不便症状。属于中医“青风内障”范畴。二、诊断(一)疾病诊断1中医诊断标准：参照中医眼科学(曾庆华主编，人民卫生出版社，2003年)。(1)常有眼胀不适，头晕头痛，或左右偏头痛，眉棱骨、前额、眼眶胀痛、视力逐渐减退。 (2)病变早期眼压时有升高，
2、随病变发展眼压渐高；检测24小时眼压，可发现眼压高峰及较大波动值。 (3)眼底改变：视盘生理凹陷逐渐加深扩大，杯盘加大(CD0.6)，视乳头色泽变淡或苍白，血管向鼻侧移位，或呈曲膝状改变。(4)视野检查：旁中心暗点、弓形暗点、鼻侧阶梯，晚期管状视野。2西医诊断标准：参照全国高等医药院校七年制教材眼科学(葛坚主编，人民卫生出版社，2005年)。(1)眼压异常：病理性眼压升高(一般认为两眼中至少一只眼的眼压持续2 1mmHg)或正常(眼压2 1mmHg)，眼压24小时波动幅度大于8mmHg，或双眼眼压差值大于5mmHg。(2)视盘损害：视盘凹陷进行性加深扩大、盘沿变窄、盘沿切迹、视盘出血、视盘形态
3、变化不对称、视网膜神经纤维层缺损。(3)房角检查：前房角开放，有时可见较多的虹膜突(梳状韧带)、虹膜根部附着偏前、小梁网色素较多等。(4)视野缺损：旁中心暗点、弓形暗点、鼻侧阶梯，晚期管状视野。必要时辅助检查：ERG，VEP、HRT、UBM、OCT。 (-)证候诊断1、肝郁气滞证：双眼先后或同时发病，眼胀头痛，视物模糊，视野缩小，性情急躁或抑郁，胸胁胀满，心烦易怒，舌红苔薄，脉弦。2、脾虚湿泛证：视物昏蒙，头重眼胀，胸闷泛恶，纳食不馨，舌质淡，边有齿痕，苔白腻，脉滑。 3、肝肾亏虚证：双眼昏花，眼内干涩，视野缩小；头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，舌红少苔，脉细。偏于脾肾阳虚者或见畏寒肢冷，小便清
4、长，舌淡苔薄，脉沉细。4、气阴两虚证：双眼视物昏蒙，双眼干涩，视力下降，视野缩小，神疲乏力，气短懒言，舌淡少苔，脉沉细或弦。三、治疗方案(一)中医辨证论治1肝郁气滞证治法：疏肝解郁方药：逍遥散加减。当归、柴胡、炒白芍、茯苓、白术、薄荷、甘草、生姜。中成药：逍遥颗粒、加味逍遥丸等。2脾虚湿泛证治法：健脾利湿方药：参苓白术散加减。党参、炒白术、茯苓、炙甘草、山药、白扁豆、陈皮、慧苡仁、砂仁、桔梗、车前子、泽泻、泽兰、桂枝。中成药：参苓白术丸等。 3肝肾亏虚证治法：补益肝肾方药：六味地黄丸加减。熟地、山萸肉、山药、丹皮、泽泻、茯苓。中成药：明目地黄丸等。 4气阴两虚证治法：益气养阴方药：生脉散加减。
5、太子参、五味子、麦冬、枸杞子、石菖蒲。临床上，在以上证型的基础上，根据病情需要，酌加相应的活血化瘀药物。(二)静脉滴注中药注射剂 根据病情，辨证选择中药注射剂。(三)针灸治疗辨证取穴，主穴：风池、睛明或上睛明、承泣、太阳、百会。配穴：实证：行间、大敦、光明、太冲。虚证：肝俞、肾俞、三阴交、足三里。根据病情，临床可选用针刺手法针疗仪。(四)其他疗法根据病情和临床实际，可选用中药离子导入、耳穴埋豆等疗法。(五)内科基础治疗如合并糖尿病、高血压病等疾病，按相应临床指南治疗。 (六)护理执行眼科护理常规，辨证施护，并进行健康指导。四、难点分析及解题思路原发性开角型青光眼是一种难治性的眼病最大的危害在于
6、病程隐匿，早期病人无症状，医生难以早期诊断，到了晚期，视功能损失快，不可逆转，难以控制。导致青光眼致盲的原因是视神经损害。目前尽管半个世纪以来，眼科学者一直致力于青光眼的研究对青光眼的认识有了较大的改变和提高，但是青光眼的发病机制仍然不十分明确。所以，如何有效的降低眼内压改善视神经的功能及保护青光眼的视神经，是我们工作中的难点。难点之一：有效的降低眼内压近年来的研究表明高眼压是原发性开角型青光眼的一个重要的危险因素，虽然不能仅仅依据高眼压作为诊断的指标，但是，当眼压持续高于30mmHg时，终会发生青光眼性视神经损害。所以，有效的控制眼压显得极为重要。目前临床常用的降眼压中药眼药水有：槟榔碱眼药
7、水、包甲素眼药水、丁公藤眼药水、葛根素眼药水；西药眼药水有噻吗心安、贝他根、贝特舒等，中西药眼药水均有一定降眼压作用，临床上可以选择一种或二种以上药物局部点眼。难点之二：改善视神经的功能大量的临床观察显示POAG一经确诊，通常已经有视力的减退和视野的缺损，改善视力和扩大视野往往比较困难，目前现代医学尚无确切、特效的治疗方法。中医学认为本病多因脏腑功能失调，脉络不利，神水瘀滞，气血生化不足，精气不能上注于目而引起。因此，要想改善视功能，首先要从整体观念出发，通过辨证施治，使脏腑功能协调而达到治疗局部改善视功能的目的。在临床工作中，我们常常采用：活血利水、疏肝理气、健脾渗湿、滋补肝肾、滋阴潜阳等方
8、法进行辨证论治予中药煎剂口服，并依据证型，分别给予葛根素液、灯盏花素液、当归注射液、复方丹参液、血栓通液等静滴。针刺与眼周穴位注射对本病的治疗亦十分必要，通常取穴的位置有：睛明、承泣、球后、健明、上明、足三里、足光明、肝俞等，予丹参注射液或者人参注射液行穴位注射，每日1次，每次23个穴位，10天为一个疗程。另外，对于青光眼的治疗，重在-“通”字，即开通玄府窍道，以畅达精气，发越神光。本病多发生在老年人，属虚证者较多，单用补益明目法往往效果不佳，加入开通窍道之品，补药方易于建功。临证中在辨证基础上，酌情使用加入各有关方中。常用的开通窍道药物有：麝香、冰片、石菖蒲、白僵蚕、全蝎、蜈蚣、细辛、麻黄、
9、羌活。五、疗效评价有效：眼压控制，视野无恶化。无效：视野进一步损害。视野检查系主观的心理物理学检查，受多种因素的干扰。进入临床路径时以所具备的视野计先行患者视野基准建立。建立时应考虑到可靠性参数，并综合眼压、眼底的状况来作为初始判断。同一个患眼的重复检查要使用相同的测试策略，使治疗前后疗效间的比较更有意义。 判断方法可通过比较灰度图的灰度变化、dB值的增减、总体离差等，综合评价视野总体变化，亦可以利用视野计中分析软件进行对比分析。 参照中华眼科学所订指标评价，以下各点为负向发展指标：A出现新缺损。B缺损进一步加深10dB。C暗点扩大范围1 3个相邻点，丢失值5dB。D视野恶化伴随视乳头相对应改变。
