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1、小儿泄泻小儿腹泻病中医临床诊疗方案一、概述：泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征的一种小儿常见病。本病一年四季均可发生，以夏秋季节发病率为高，不同季节发生的泄泻，其证候表现有所不同。2岁以下小儿发病率高，因婴幼儿脾常不足，易于感受外邪、伤于乳食或脾肾气阳亏虚，均可导致脾病湿盛而发生泄泻。轻者治疗得当，预后良好；重者下泄过度，易见气阴两伤，甚至阴竭阳脱；久泻迁延不愈者，则易转为疳证。二、诊断(一)诊断标准1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZY/T00 1.4-94)(1)病史：有乳食不节，饮食不洁或感受时邪的病史。 (2)主要症状：大便次数增多，每日
2、35次，多达1 O次以上，呈淡黄色，如蛋花样，或色褐而臭，可有少量黏液。或伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。(3)主要体征：腹泻及呕吐较严重者，可见小便短少，体温升高，烦渴萎靡，皮肤干瘪，囟门凹陷，目珠下陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长。(4)辅助检查：大便镜检可有脂肪球，少量红、白细胞；大便病原体检查可有致病性大肠杆菌等生长，或分离出轮状病毒等；重症腹泻伴有脱水、酸碱平衡失调及电解质紊乱。 2、西医诊断标准：参照诸福棠实用儿科学第7版(胡亚美、江载芳主编，人民卫生出版社，2002年)。(1)大便性状有改变，呈稀便，水样便，黏液便或脓血便。(2)大便次数比平时增多。(二)疾病分期 1、急性
3、期：病程2周以内。2、迁延性期：病程2周至2个月。3、慢性期：病程大于2个月。(三)疾病分型 1、轻型：无脱水，无中毒症状。2、中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。 3、重型：重度脱水或有明显中毒症状(烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升，白细胞计数明显增高)。(四)证候诊断 (1)风寒泄泻证：大便色淡，带有泡沫，无明显臭气，腹痛肠呜。或伴鼻塞，流涕，身热。舌苔白腻，脉滑有力。(2)湿热泄泻：下利垢浊，稠黏臭秽，便时不畅，似痢非痢，次多量少，肛门赤灼，发热或不发热，渴不思饮，腹胀。面黄唇红，舌红苔黄厚腻，指纹紫滞，脉濡数。(3)伤食泄泻证：大便酸臭，或如败卵，腹部胀满，口臭纳呆，泻前腹痛哭
4、闹，多伴恶心呕吐。舌苔厚腻，脉滑有力。(4)寒湿泄泻证：大便稀薄如水，淡黄不臭，腹胀肠鸣，口淡不渴，唇舌色淡，不思乳食或食入即吐，小便短少，面黄腹痛，神疲倦怠。舌苔白厚腻，指纹淡，脉臑。(5)脾虚泄泻证：久泻不止，或反复发作，大便稀薄，或呈水样，带有奶瓣或不消化食物残渣。神疲纳呆，面色少华，舌质偏淡，苔薄腻，脉弱无力。(6)脾肾阳虚泄泻证：大便稀溏，完谷不化，形体消瘦，或面目虚浮，四肢欠温。舌淡苔白，脉细无力。 三、治疗方案 1、中医辨证论治(1)中药汤剂风寒泄泻证治法：疏风散寒，化湿和中方药：藿香正气散加减，藿香、厚朴、苏叶、陈皮、大腹皮、白芷、茯苓、白术、半夏曲、桔梗、甘草、大枣、生姜。中
5、成药：藿香正气口服液等。湿热泄泻证 治法：清肠解热，化湿止泻。方药：葛根芩连汤加减，葛根、甘草、黄芩、黄连。中成药：儿泻停颗粒等。伤食泄泻证治法：运脾和胃，消食化滞。方药：保和丸加减，神曲、山楂、茯苓、半夏、陈皮、连翘、莱菔子。中成药：保和丸等。寒湿泄证治法：温脾燥湿、渗湿止泻。 方药：桂枝加人参汤合五苓散加减，桂枝、党参(或人参)、炒苍术、炙甘草、猪苓、茯苓、泽泻、陈皮、厚朴、藿香、诃子、炮姜。中成药：小儿止泻散等。脾虚泄泻证治法：健脾益气，助运止泻。方药：参苓白术散加减，人参、茯苓、白术、桔梗、山药、甘草、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁。中成药：醒脾养儿颗粒等。脾肾阳虚泄泻证治法：温补脾肾，
6、固涩止泻。方药：附子理中丸合四神丸加减，制附子、党参、炒白术、干姜、甘草、补骨脂、肉豆蔻、五味子、吴茱萸、生姜、大枣。中成药：附子理中丸、四神丸等。(2)中药煮散剂针对小儿腹泻的常证，以健脾化湿为基本原则，根据不同证型随症加减。采用儿科散剂治疗，散剂服用方法：每日23次，水煎去渣服。 2、推拿治疗(1)小儿推拿法伤食泻：补脾经，清大肠，摩腹，揉板门，运内八卦等，每日1次。或顺运八卦，清胃，补脾，清大肠，运土入水，利小便，顺揉长强，推上七节骨，揉足三里，推上承山，推揉止泻灵。寒湿泻：补大肠，补脾经，推三关，揉外劳宫，揉一窝风，揉龟尾，推上七节骨，拿肚角等，每日1次。湿热泻：清脾经，清大肠，推下七
7、节骨，清小肠，推箕门，按揉足三里，摩腹，揉脐，揉天枢等，每日1次。 脾虚泻：补脾土，补大肠，捏脊，摩腹，推三关，运内八卦，按揉足三里，推上七节骨等，每日1次。或揉腹：顺时针方向揉3分钟，逆时针方向揉2分钟；揉气海：顺时针方向揉3分钟；揉百会：顺时针方向点揉2分钟；揉龟尾：揉250300次。或捏脊叩督法：从长强穴上2cm至大椎穴反复捏提36遍，从大椎穴向下到腰俞沿督脉及两侧华佗夹脊穴叩击35遍，频率为1 60-1 80次分。 (2)三字经流派推拿法风寒泄泻：揉一窝风、揉外劳宫、清补大肠等。湿热泄泻：平肝、清胃、清天河水、清小肠等。伤食泄泻：清胃、清天河水、运八卦等。脾虚泄泻：揉外劳宫、清补大肠、
8、清补脾、补脾等。脾肾阳虚泄泻：揉二马、揉外劳宫、清补脾、平肝等。手法频率约1 50200次分，每日操作1次。3外治法(1)中药灌肠法根据不同证型，配取相应的中药汤剂，药物温度控制在363 7C之间，药量按12mlkg次，保留灌肠。禁忌症：肛门周口及直肠疾病患者。(2)敷贴疗法风寒泻方：藿香、防风、苍术、茯苓、炮姜。湿热泻方：葛根、黄连、黄芩、黄柏、车前子。伤食泻方：丁香、焦山楂、焦神曲、鸡内金。脾虚泻方：党参、茯苓、白术、吴茱萸。脾肾阳虚泻方：党参、吴茱萸、肉桂、丁香、茯苓。将以上药物分别按一定的比例配制成糊状药饼，根据患儿证型取一人份，放置于患儿脐部，外以医用胶贴固定，每次贴敷68小时，每日
9、1次。(3)针灸疗法针法常规取穴：止泻穴、足三里、三阴交。发热加曲池；呕吐加内关、中脘；腹胀加天枢；伤食加刺四缝。具体手法：实证用泻法，虚证用补法，每日1次。灸法：患儿取仰卧位，点燃灸条，距离皮肤23cm，灸至皮肤红热为度，时间约为1 520分钟。分别灸神厥、中脘、天枢及足三里等穴，如食滞明显，可加脾俞、胃俞等穴；脾肾阳虚者加肾俞，每日1次。或选用多功能艾灸仪治疗。(4)电磁波疗法脾虚泻、脾肾阳虚泻可选用特定电磁波治疗仪治疗。4、基础治疗(1)轻度脱水者给予ORS口服补液盐；中度以上脱水者给予静脉补液。(2)体温超过385者给予口服对布洛芬混悬剂或乙酰氨基酚滴剂以降温。(3)合并细菌感染者给予
10、抗生素治疗。 -5、护理(1)适当控制饮食，减轻脾胃负担。对吐泻严重及伤食泄泻患儿暂时禁食，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷、污染及不易消化的食物。(2)保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，要用温水清洗臀部，防止发生红臀。(3)密切观察病情变化，及早发现泄泻变证。四、注意事项并发症处理l 脱水（伤阴）：在中医或综合治疗前提下，正确掌握补液疗法，轻症口服补液盐，重症借助实验室检查判断脱水性质和程度，及时纠正水、电解质紊乱。中药可用连梅汤以酸甘敛阴。l 酸中毒：根据血气分析，纠正酸中毒。根据相关公式计算使用适量碳酸氢钠或乳酸钠。l 低血钾症：及时补钾。泄泻除治疗外，饮食控制非常
11、重要，轻症患儿适当减少乳食，重症患儿初起须禁食612小时，以后随病情好转可恢复母乳喂养及进食米汤和易消化食物。保持臀部皮肤清洁、干燥，以免产生红臀。红臀者可用黄连油外用。感染性腹泻，应合理使用抗感染药物。五、难点分析及解题思路小儿肠炎是一个常见病，很早被人们所认识，并积累了不少治疗经验，但小儿为“稚阴稚阳”之体，感邪后“易虚易实、易寒易热”且小儿泄泻易于耗伤气液，如果病情严重或活不及时者，可发生伤阴、伤阳之重证，甚则产生阴阳两伤的危候。因此有关预防、减少并发症等问题成为我们治疗上的难点。难点之一：如何预防WHO在科学研究的基础上，结合各国的具体情况，最后推荐以下七项预防儿童腹泻：即母乳喂养、合
12、理添加辅食、使用清洁水、饭前洗手、不随地便溺、正确处理小儿粪便和麻疹免疫接种。我国卫生部借鉴WHO的研究成果，结合我国多年来腹泻病防治的经验，已制定了较完备的防治小儿泄泻的措施。同时-积极发挥祖国医学的优势，是本病防治的关键一环。中医认为，泄泻之生，多由饮食不当，调护失宜，如过食生冷、油腻、煎炸之品导致脾胃受损，在小儿为突出，所谓“饮食自倍，脾胃乃伤”。脾胃为后天之本为机体纳运之重器而小儿“脏腑娇嫩、形气未充”。为“稚阴稚阳”之体更易受损，故顾护中焦脾胃，诚为治疗小儿泄泻之第一要旨，古方保济丸、藿香正气丸为防治小儿伤食致泻之良方，而参苓白术散、补中益气丸、七味白术散为顾护中焦脾胃之妙剂。另外提
13、高家长科学育儿意识，积极开展科学育儿科普教育，纠正不科学的育儿习惯和做法，全民动员，共同防止本病发生。难点之二：如何减少并发症主要是预防和纠正脱水，给患儿口服足够的液体以预防脱水。包括米汤加盐溶液：配制方法：米汤500ml(500g装酒瓶)+细盐1.75g(一瓶啤酒瓶盖的一半)或米粉215g(约两满瓷汤勺)+细盐1.75g+水500ml煮23分钟。预防脱水：2040m1kg，4小时内服完，以后随时口服能喝多少给多少。糖盐水：配制方法：白开水500ml(500g装装酒瓶)+蔗糖lOg(2小勺)+细盐175g剂量服法同上。口服补液盐(ORS)溶液(新生儿慎用)，可根据年龄(岁)及每次腹泻的量(m1
14、)来提供ORS量(具体参考临床治疗)。如无上述液体，可进食加盐的稀粥菜汤。对于有脱水的患儿应根据脱水程度脱水性质进行补液(具体参考临床治疗)。对于营养不良或有活动性佝偻病的患儿应予足够重视，并及时补钙。六、疗效评价 1、评价标准 参照国家卫生部药政局2002年版新药(中药)治疗小儿腹泻疗效评定标准。临床痊愈：大便次数、性状及症状、体征完全恢复正常，异常理化指标恢复正常，主症积分减少90。显效：大便次数明显减少(减少至治疗前的13或以下)，性状好转，症状、体征及异常理化指标明显改善，主症积分减少90、67。有效：大便次数减少至治疗前的12以下，性状好转，症状、体征及异常理化指标有所改善，主症积分减少67、33。无效：不符合以上标准者，主症积分减少33。 2、评价方法疗程结束时对疾病、证候及安全性指标等进行评价，评价方法参照国家卫生部药政局2002年版新药(中药)治疗小儿腹泻疗效评定标准。
