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公路工程混凝土结构模板现场质量检验报告单工程名称施工单位施工时间检测时间桩号及部位监理单位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差施工单位检测监理单位检验检测结果频率检验结果频率1相邻两板表面高差(mm)木模钢模2表面平整度(mm)木模钢模3轴线偏位(mm)基础(承台)墩台身帽梁墙4模内长宽尺寸(mm)基础(承台)墩、台身上部构造的所有构件5垂直度或坡度(mm)墩、台身柱、墙6预埋位置(mm)7模板标高(mm)基 础柱、墙和梁墩 台8纵向位移(mm)9芯模和预留孔检查10预压竖向位移（mm/d）结论 监理工程师： 年 月 日承包人： 年 月 日
