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设备安装工程单机或联动试运转记录表设备部位图号设备名称型号、规格、台数施工 单位设备所在系统额定数据试验单位负责人试车日期年 月 日序号试验项目试验记录试验结论123建设单位监理单位管理单位设备生产厂家总包单位安装单位（签字）（盖章）（签字）（盖章）（签字）（盖章）（签字）（盖章）（签字）（盖章）施工负责人质检员施工员（签字）（盖章）（签字）（盖章）（签字）（盖章）注：该表一式三份，其中施工单位一份，管理单位一份，建设单位一份备案
