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1、口腔颌面外科普通牙拔除术【适应证】1.龋病:牙体严重广泛的龋坏而不能有效治疗利用者。2.根尖病:根尖周围病变，不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈者。3.牙周病:晚期牙周病，牙周骨组织已大部分破坏，牙极为松动者。4.隐裂牙、牙根纵裂及创伤性磨牙根折者。5.牙外伤:如牙根折断且折断线与口腔相通，难以治疗利用者。6.牙内吸收牙:髓腔壁吸收过多或穿通者。7.埋伏牙:引起邻牙疼痛或压迫吸收时，在邻牙可以保留的情况下可拔除。8.阻生牙:常发生冠周炎或引起邻牙牙根吸收、龋坏者。9.额外牙:使邻牙迟萌或错位萌出、牙根吸收或导致牙列拥挤者。10.融合牙及双生牙:发生于乳牙列的融合牙及双生牙，如阻碍其继承恒牙的萌
2、出，应予拔除。恒牙列中的融合牙及双生牙应根据具体情况决定去除或保留。11.滞留乳牙:影响恒牙萌出者应拔除。成人牙列中的乳牙，如下方恒牙先天缺失或恒牙阻生未萌时，可保留。12.错位牙:致软组织创伤而又不能用正畸方法矫正者。13.治疗需要:畸治疗需要进行减数的牙；义齿修复需要拔除的牙；恶性肿瘤进行放射治疗前需要拔除的牙；囊肿或良性肿瘤累及的牙等。14.骨折累及的牙:骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙，应根据创伤治疗是否需要，以及牙本身的情况决定去除或保留。【禁忌证】1.心脏病:大多数心血管疾病患者可耐受拔牙手术或可在心电监护条件下拔牙。以下情况应视为禁忌。（1）有近期心肌梗死病史者。如必须拔牙，需经专科
3、医生全面检查并密切合作。（2）近期心绞痛频繁发作者。（3）心功能级或有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢浮肿等症状者。（4）心脏病合并高血压，血压24/14.7kPa（180/110mmHg）者。（5）有度或度型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿-斯综合征病史者。2.高血压:WHO界定血压21.3/12.7kPa（160/95mmHg）为高血压。血压高于21.3/13.3kPa（160/100mmHg）的患者如需拔牙，应视情况，建议在监护或与内科医师合作下进行。3.血液系统疾病（1）贫血：血红蛋白在80g/L（8g/d1）以下，血细胞比容在0.30以下者。（2）白细胞减少症和粒细胞缺乏症：周围血白细胞
4、4109/L（4 000/mm3），粒细胞绝对计数1109/L（1 000/mm3），中性粒细胞1109/L（1 000/mm3）时，应避免拔牙。若白细胞计数位于（34）109/L，可先行相应治疗后再考虑拔牙。（3）白血病：急性白血病为拔牙的禁忌证。慢性白血病经治疗处于稳定期者，如必须拔牙，应与专科医师合作，注意预防感染及出血。（4）恶性淋巴瘤：必须拔牙时应与有关专家配合，并在治疗有效，病情稳定后方可进行。高度恶性者拔牙应视为禁忌。（5）出血性疾病：原发性血小板减少性紫癜，急性期不可拔牙。慢性期拔牙应在血小板计数高于100109/L（100103/mm3）时进行；若血小板功能良好，计数在601
5、09/L（60103/mm3）以上，可考虑拔牙，必要时在与专科医生合作下进行。血友病患者如必须拔牙时，应补充血浆因子。并待其浓度提高到正常的30时，方可进行。4.糖尿病:使用局麻、术后能进食、血糖控制在8.88mmol/L（160mg/dl）以下者可拔牙。未予控制且病情严重者，应暂缓拔牙。接受胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐后12h进行。5.甲状腺功能亢进症:本病未得到有效控制，静息脉搏在100次/min以上，基础代谢率在20以上，拔牙被视为禁忌。6.肾脏疾病 各类急性肾病均应暂缓拔牙。7.肝炎:急性肝炎期间应暂缓拔牙。慢性肝炎肝功能有明显损害者拔牙应慎重，肝功能异常者拔牙术前23d应给予足量维生
6、素K及维生素C，并给其他保肝药物，术后继续给予，术中还应加用局部止血药物。8.妊娠:妊娠期间拔牙应慎重。在怀孕的第4、5、6个月期间，进行拔牙较为安全。9.月经期：月经期应暂缓拔牙。l0.口腔颌面部感染急性期：急性炎症期应根据具体情况慎重决定。牙已高度松动，拔牙有助于引流及炎症局限时，在抗生素控制下可予拔除。腐败坏死性龈炎，急性传染性口炎，应暂缓拔牙。11.恶性肿瘤：如患牙位于恶性肿瘤中或已被肿瘤累及，一般应与肿瘤一并切除。对位于已经过放疗照射区内的患牙拔除，应持慎重态度。12.长期抗凝药物治疗：长期使用抗凝药物者，拔牙应慎重。术前应暂停抗凝药物。必须拔牙者术中及术后应采取仔细止血措施。13.
7、长期接受肾上腺皮质激素治疗：此类患者的拔牙应与专科医师合作进行。14.神经精神疾患：不能合作的神经精神疾患患者，拔牙应慎重。必须拔牙者应在全麻下进行。癫痫患者拔牙时应注意术中癫痫发作的可能并做好相应准备。15.其他：其他原因不宜拔牙者。【操作程序及方法】1.术前准备包括：要求患者正确叙述病情，向患者说明拔牙术中可能发生的情况及交待术后注意事项等。对复杂而手术难度较大以及因其他治疗所需的牙拔除，应征得患者同意并签署手术同意书。2.术前检查（1）询问病史：包括药物过敏史，全身健康及出血情况等。女性患者注意妊娠期和月经期。对存在拔牙禁忌证的患者，必要时应做有关检查。（2）口腔检查：口腔全面检查，预拔
8、除牙的检查。必要时拍摄x线片以进一步了解患牙及其牙周情况，以及与周围重要解剖结构的关系。（3）患者体位：拔牙时患者多采用坐位。拔上颌牙时，患者上 （牙合）平面约与地平面成45角。拔除下颌牙时，患者下颌牙 （牙合）平面与地面平行。（4）手术区准备：使用消毒灭菌的器械和敷料，拔牙术区常规消毒；拔除阻生牙、埋伏牙或需翻瓣去骨的手术，口周和面部的皮肤应予消毒，铺巾。口内术区及麻醉穿刺区以1碘酊消毒。术者洗手并消毒，有条件者应戴手套操作。（5）根据手术准备相应的器械。3.基本方法和操作步骤（1）仔细分离牙龈。（2）挺松牙齿。对坚固不松动的牙、死髓牙、冠部有大的充填物或牙冠破坏较大时，应用牙挺将牙齿挺松后
9、换用牙钳。（3）正确选用及安放拔牙钳，夹紧牙齿，夹紧程度以钳喙不易滑动为宜。注意核对牙位，勿伤及邻牙。（4）拔除患牙。牙钳夹紧后，分别应用摇动、扭转（上前牙）和牵引（拔除）的方式拔牙。摇动拔牙，适用于扁根的下前牙、前磨牙及多根的磨牙。扭转拔牙，适用于根为圆锥形的牙拔除，如上颌前牙。牵引拔除，应与摇动或扭转动作结合，向阻力最小的方向进行。如牙根有弯曲，应沿弯曲的弧线进行。【注意事项】1.拔牙后检查拔除的牙是否完整，牙根数目是否符合，牙龈有无撕裂，如1.拔牙后检查拔除的牙是否完整，牙根数目是否符合，牙龈有无撕裂，如有应予缝合。以刮匙探查牙槽窝，如有异物（牙石、残片等）或肉芽肿等应及时刮除。2.拔牙窝应用手指垫以纱布或棉球做颊舌侧向压迫使之复位。如有牙槽骨壁折断应压迫复位。骨折片已游离并与骨膜脱离者，应去除。3.过高的牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁应予修整。4.拔多个牙出现牙龈缘游离外翻时，应予缝合。5.拔牙创口表面置消毒纱布棉卷并嘱患者咬紧20-30min后弃去。有出血倾向的患者，应观察30min以上不再出血后方可离院。
