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1、表十九（ ）字第 号福建省工伤职工领取一次性工伤保险待遇终止工伤保险关系三方协议书申请解除或终止劳动关系方（伤残职工、以下称甲方）：名称（姓名）： 性别 身份证号码： 职业、工种或工作岗位： 通讯地址： 联系电话： 邮政编码： 申请解除或终止劳动关系对方（用人单位、以下称乙方）：单位全称： 法定代表人： 身份证号码： 委托代理人： 身份证号码： 通讯地址： 联系电话： 邮政编码： 终止工伤保险关系方（社会保险经办机构、以下称丙方）：单位全称： 法定代表人： 身份证号码： 委托代理人： 身份证号码： 通讯地址： 联系电话： 邮政编码： 上述三方依照工伤保险条例和福建省实施工伤保险条例办法（闽政2
2、00412号）和福建省劳动和社会保障厅关于一至四级伤残农民工工伤保险长期待遇一次性支付有关问题的通知（闽劳社文2005148号）的规定，经协商同意自愿达成如下协议：一、甲乙双方当事人同意解除或终止劳动关系，终止劳动关系的时间为 年 月 日。二、本协议生效后，由 方一次性付给甲方工伤保险待遇（含应长期支付的各项工伤保险待遇）人民币 万 仟 佰 拾元 角 分。三、本协议生效后，三方当事人均不得以同一事实和理由向劳动争议仲裁部门提起仲裁请求，也不得以同一事实和理由向法院提起诉讼请求。四、甲、乙、丙三方无其他争议。五、三方认为需要补充的其他事项。六、本协议经三方签字并送达后即具有法律效力。七、本协议一式三份，甲乙丙方各执一份。甲方：（签字、手印） 乙方：（签字、盖章）年 月 日 年 月 日 丙方：（签字、盖章） 年 月 日
