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1、喉癌的治疗与护理常规【概念】喉癌分原发性和继发性两种。原发性喉癌指原发部位在喉部的肿瘤，以鳞状细胞癌（90%）最为常见。继发性喉癌指来自其他部位的恶性肿瘤转移至喉部，较为少见。喉癌症状主要为声嘶、呼吸困难、咳嗽、吞咽困难、颈部淋巴结转移等。【临床特点】症状体征喉癌因肿瘤侵犯的部位、类型、大小以及病程长短不同而临床表现各异。常见症状如下。1、声音嘶哑因肿瘤累及声带或因感染而使声带水肿，都可引起声哑或间歇声哑。2、咽喉部感觉异常，有异物感、紧迫感或吞咽不适，为声门上癌首发症状。3、咳嗽由分泌物刺激所致，咳嗽时痰中带血，间断脓血臭痰，或刺激性干咳。4、疼痛因感染或肿瘤所累侵犯组织及软骨而引起疼痛，可
2、向同侧耳部放射痛，喉节处痛或胀。5、呼吸困难喉部肿瘤增大压迫气管或气管狭窄，早期呼吸困难。6、肺部感染多由喉头反向功能减退，易将食物误咽入气管或坏死瘤组织流入气管，引起吸入性肺炎。7、颈部肿块为主诉就诊，常在上颈部、下颌角后方扪及包块。8、喉癌的临床区分及表现特点根据喉癌发生的不同部位，临床上按喉的解剖部位分为以下3个区段：（1）声门上癌：癌种侵犯自会厌上端至喉室（包括会厌喉面、杓会厌襞、杓状软骨、声带及喉室）。临床表现早期仅为喉部异物感，病变进展，出现喉痛，患者多因此而就诊。疼痛向耳部放射，累及会厌软骨时，疼痛向中耳放射，吞咽时加剧。肿瘤破溃后引起咳嗽，咯出脓臭血痰。晚期出现声哑，少数杓会厌
3、襞癌因颈淋巴结肿大而就诊，作喉镜检查可发现喉癌。（2）声门癌：癌侵及声带、前联合及后联合部。病始即音哑，持续存在并进行加重，可有刺激性干咳，痰中带血，常伴发呼吸困难，晚期亦可出现喉痛，颈淋巴结肿大少见。（3）声门下癌：癌侵及声带以下至环状软骨下缘处，早期症状不明显，或仅有咳嗽，如果及环杓关节或声带，则产生音哑及呛咳，有时咯血痰，肿物压迫气管时可产生呼吸困难。9、转移性症状（1）淋巴转移：喉癌的颈淋巴结转移因解剖部位不同而有别，声门上区淋巴组织丰富，癌细胞分化较差，常较早出现淋巴结转移，转移率一般约30%，杓会厌襞约为50%，多转移至舌腹肌下淋巴结。声带癌早期较少转移，除非病变超出声带范围时，其
4、转移率约为10%，多转移至气管前、气管旁或颈内静脉中区淋巴结。声门下癌因发现较晚，转移率10%以上，多转移至气管旁或颈内静脉中或下区淋巴结。出现相应部位淋巴结肿大且质地坚硬。（2）血性转移：全身转移率在1%-4%左右，转移肺部最多，其次为纵隔淋巴骨膜等处。（3）出现咳嗽、胸痛、肝区疼痛、黄疸及骨痛等相应症状，【护理评估】1、健康史：询问病人患病前的健康状况，了解病人有无不良的生活习惯如长期吸烟、饮酒等，病人的环境状况，是否在生活、工作中长期接触有毒有害的气体、粉尘等，病人有无长期声音嘶哑史。2、身体状况（1）声音嘶哑：为声门型喉癌的早期主要症状，常进行性加重，重者可失声。声门上型和声门下型喉癌
5、，声音嘶哑多为较晚期症状。（2）疼痛：声门上型喉癌常有喉痛，并可放射至耳部，吞咽时加重。（3）吞咽困难：声门上型喉癌早期常表现为咽喉部不适、异物感，侵犯舌根、梨状窝时则引起吞咽困难；声门下型喉癌向后侵犯食管时，可出现进行性加重的吞咽困难。（4）咳嗽和咳血：多为喉癌的较晚期表现。（5）呼吸困难：随着肿瘤体积增大，喉腔逐渐狭窄，可出现吸气性呼吸困难，并呈进行性加重。若喉癌继发出血、水肿、感染等，则可能导致急性喉阻塞。（6）颈部淋巴结转移：多发生于声门上型和声门下型喉癌，声门型喉癌晚期也可发生。多转移至沿颈内静脉走向的颈深、气管旁、颈后、颌下、锁骨上淋巴结等处。（7）检查：可通过间接喉镜、直接喉镜或
6、纤维喉镜等检查，确定肿瘤的部位、形态、范围以及声带的运动情况。喉动态镜检查有助于声带癌的早期发现。喉癌的形态可为菜花型、溃疡型、结节型及包块型。【护理措施】(一）病情观察（1）病人出现烦躁、谵语、行为异常、嗜睡、神志不清、昏迷、大小便失禁时，表明病情加重。（2）体温突然上升到39以上或突然降到35以下。（3）脉搏突然增快或骤然减慢或忽增忽减，快慢不匀。（4）呼吸突然困难、急促或躺下就喘不上气来，或呼气时吐气。（5）身体的某一部分突然发生剧痛。（6）瞳孔异常，瞳孔忽大忽小，提示有脑水肿的可能；瞳孔不等大，则有脑疝的危险。（7）大量吐血或咯血。（8）大便排血或突然是黑色。（9）尿闭（不排尿）或尿潴
7、留（不排尿并伴腹胀）。（10）头痛剧烈并伴有呕吐。（11）出现脱水现象，如眼窝凹陷、皮肤干燥、口唇干燥；或出现严重水肿。症状护理1、 术前护理（1）心理护理：做好病人及家属的安慰、解释工作，关心、体贴病人，满足其合理需求，使病人以良好的心理状态迎接手术。（2）出现局部突然肿胀、呼吸极度困难、脉搏增快等症状时，应考虑癌肿坏死出血压迫气管，需及时通知医生，并立即做好救治准备。（3）术前需放疗或化疗者，按放、化疗护理常规进行。2、术后护理（1）病人清醒后，即取半卧位，以利呼吸和引流。（2）颈部放置冰块，预防切口出血。（3）应注意保持引流通畅，防止皮瓣坏死；定时观察并记录引流液性状和量，发现异常及时通
8、知医生处理。（4）术后放、化疗者，按常规进行护理。（5）加强心理护理。用药护理（1）全喉切除术前应做好病人和家属的思想工作，解释清楚手术治疗必要性，可请病人（术后复查病人）现身说法，说明手术后可以练习发音或用人工喉，来解决术后语言的交流。以消除病人对手术的顾虑。嘱喉形成术后的病人一周内不可做吞咽动作，以促进切口愈合，并要求病人术前备好纸和笔或画片，及手势来表达需要。术前3天开始朵贝尔液漱口，每日4次。如有牙疾，应予治疗。（2）术后按全麻护理，密切观察血压、脉搏、呼吸及体温的变化。麻醉清醒血压平稳后改半卧位，行喉形成术者须平卧，头前侧卧，以减轻吻合口张力。（3）按气管切开护理，执行无菌操作技术，
9、防止伤口污染，保持呼吸道通畅，随时吸出气管内分泌物，保持室内相对湿度5060%，必要时每日23次雾化吸入，或滴1%碳酸氢钠12滴于气管套管，起化痰作用，防止痰痂堵套管而引起病人窒息。部分喉切除者，系带一定要结死扣，防止脱管，而造成病人呼吸困难。气管套管每日清洗四次。（4）观察出血倾向，如发现颈部血管结扎滑脱或无名静、动脉破裂出血，应立即压迫出血点，并立即报告医生积极配合抢救。（5）术后严禁由口进食进水，唾液切勿咽下，保持口腔清洁，术后第3天起经常用朵贝尔液或%双氧水含漱，以促进伤口愈合，注意伤口有无渗液及渗血，注意体温变化，预防吻合口瘘。（6）鼻饲混合奶饮食灌注710天，每天45次，每次500
10、ml，灌注后注入温开水200300ml，以维持充足的水分，并防止胃管堵塞或脱出，开始进食时，嘱病人细嚼慢咽，部分喉切除者应先进粘稠半流食物，防止误入气管造成呛咳。（7）颈淋巴结清扫术后，引流连接负压吸引时，保持引流通畅，促进伤口愈合。（8）训练食管发音，应在伤口愈合后，再参加练习食管发音班，可让病人咽下一口气流存在食管内，然后慢慢排出并作发呃的音动作，注意腹部、胸部动作及食管咯气动作和口形动作有机协调配合起来，即可发出音。经常训练足可维持日常生活需要。（9）病人出院前应教会病人吸痰及套管和喉垫的处理方法，既使全喉切除病人也应佩戴套管以防止造瘘口（气管造瘘口）狭窄，并嘱病人防止便秘，保持大便通畅
11、，避免体力劳动，注意预防伤风感冒，勿受凉，并定期来院复查。（10）单纯放疗病人，可因肿瘤压迫或喉水肿，而引起呼吸不畅，甚至窒息，因而随时备好气管切开盘，吸痰器及氧气等急救措施。（四）一般护理：（1）全喉切除术前应做好病人和家属的思想工作，解释清楚手术治疗必要性，可请病人(术后复查病人)现身说法，说明手术后可以练习发音或用人工喉，来解决术后语言的交流。以消除病人对手术的顾虑。嘱喉形成术后的病人一周内不可做吞咽动作，以促进切口愈合，并要求病人术前备好纸和笔或画片，及手势来表达需要。术前3天开始朵贝尔液漱口，每日4次。如有牙疾，应予治疗。（2）术后按全麻护理，密切观察血压、脉搏、呼吸及体温的变化。麻
12、醉清醒血压平稳后改半卧位，行喉形成术者须平卧，头前侧卧，以减轻吻合口张力。（3）按气管切开护理，执行无菌操作技术，防止伤口污染，保持呼吸道通畅，随时吸出气管内分泌物，保持室内相对湿度5060%，必要时每日23次雾化吸入，或滴1%碳酸氢钠12滴于气管套管，起化痰作用，防止痰痂堵套管而引起病人窒息。部分喉切除者，系带一定要结死扣，防止脱管，而造成病人呼吸困难。气管套管每日清洗四次。（4）观察出血倾向，如发现颈部血管结扎滑脱或无名静、动脉破裂出血，应立即压迫出血点，并立即报告医生积极配合抢救。（5）术后严禁由口进食进水，唾液切勿咽下，保持口腔清洁，术后第3天起经常用朵贝尔液或%双氧水含漱，以促进伤口
13、愈合，注意伤口有无渗液及渗血，注意体温变化，预防吻合口瘘。（6）鼻饲混合奶饮食灌注710天，每天45次，每次500ml，灌注后注入温开水200300ml，以维持充足的水分，并防止胃管堵塞或脱出，开始进食时，嘱病人细嚼慢咽，部分喉切除者应先进粘稠半流食物，防止误入气管造成呛咳。（7）颈淋巴结清扫术后，引流连接负压吸引时，保持引流通畅，促进伤口愈合。（8）训练食管发音，应在伤口愈合后，再参加练习食管发音班，可让病人咽下一口气流存在食管内，然后慢慢排出并作发呃的音动作，注意腹部、胸部动作及食管咯气动作和口形动作有机协调配合起来，即可发出音。经常训练足可维持日常生活需要。（9）病人出院前应教会病人吸痰
14、及套管和喉垫的处理方法，既使全喉切除病人也应佩戴套管以防止造瘘口(气管造瘘口)狭窄，并嘱病人防止便秘，保持大便通畅，避免体力劳动，注意预防伤风感冒，勿受凉，并定期来院复查。（10）单纯放疗病人，可因肿瘤压迫或喉水肿，而引起呼吸不畅，甚至窒息，因而随时备好气管切开盘，吸痰器及氧气等急救措施。（五）并发症的护理：1、鼻饲管堵塞 鼻饲管堵塞各种因素都可能发生。如：食物过浓;食物及药物间发生理化反应形成凝集块堵塞；注入未充研碎的药物。鼻饲管堵塞的处理:（1）每次进食前后，必须先用温开水2030ml冲洗鼻饲管，在确定鼻饲管位置正常后，对已发生堵塞鼻饲管，也可用胰酶冲洗，使之再通。2）注入药物时，将固体药
15、物研碎，应分类研碎注入，每次注入一种药物后即用20ml温水冲洗1次。（3）鼻饲管堵塞预防：水是最佳清洁剂，每次注入时可选用50ml注射器，食物不宜过浓。注入药物时不可将其混合注入或与食物混合注入，并注意药物间配伍禁忌。对酸性药物注入前后均用温水冲洗，以防堵塞或腐蚀鼻饲管壁。2、误吸 因患者咽部正常解剖遭到破坏，吞咽功能改变，长期置管使贲门括约肌松驰，胃内容物反流，易引起误吸发生，甚至发生吸入性肺炎。患者突然咳嗽，心动过速， 呼吸困难这是误吸症状。（1）误吸处理：发生误吸应立即停止进食，用吸引器将误吸的食物吸出，同时取头低右侧卧位，可以防止进一步反流和肺吸入，也有利于气管内吸入物排出；注意呼吸情况，有肺部感染时及时应用抗生素。（2）误吸预防：进食或进食后30min，将病人床头抬高3040，以防止反流发生，注入管饲的速度均匀不可过快，量不宜过大，每24h观察1次鼻饲管插入标记有无改变，防止脱管。3、腹泻（1）原因：食物或器皿被细菌污染； 病毒感染；注入速度过快、量过大；食物过多纤维素、浓度过高；药物抗生素副作用。（2）预防：加强无菌观念，严格操作规程，每日彻底清洗消毒，更换所有用品1次，饮食配制以新鲜为主，常温下储存不超过1天。每次注入的食物新鲜配制，未被污染，疑污染不用，鼻饲管外口包扎好，防止污染。食物注入速度应掌握在30ml/min，开始先缓慢
