加强领导医疗保障制度

加强领导医疗保障制度 一、 加强领导医疗保障制度 强化各级深化医疗保障制度改革的领导责任和各级主体责任，建立健全各级领导、社会协同、公众参与的规划实施协同工作机制。以主要指标、重大项目及重大政策为抓手，做好上下级的规划衔接和任务分解，将重点任务纳入年度重点工作。完善规划年度监测报告和中期、末期评估监测机制，提升规划组织、管理和实施等水平。 二、 社会医疗保险作用 （一）有利于提高劳动生产率，促进生产的发展 医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展;另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。 （二）是调节收入差别，体现社会公平性 医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是一种重要的收入再分配的手段。 （三）是维护社会安定的重要保障 医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。 （四）是促进社会文明和进步的重要手段 医疗保险和社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现出了一方有难，八方支援的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。 （五）是推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证 三、 改革医疗保障制度具有重大的意义 （一）均衡单位的负担 职工生病，特别是生大病后可进入社会医疗统筹，发挥了社会共济的优越性，均衡了单位的负担，小单位、危困企业这种作用就更为明显。同时可强化企业自身经济职能．逐步改变单位、企业办社会的现状，使不能预见的医疗费用变为可以预知的相对固定的支出，减轻用人单位因突发病人而背上的经济包袱，企业可轻装上阵参与市场竞争。 （二）建立对定点医院和个人的制约机制 新制度应对定点医院资格的确定、定点医院的选定、医疗基金的使用和日常医疗的管理都要制订相应的规定把经济利益同定点医院医疗服务质量、医药费用的开支是否控制在一定的限额内结合起来，宏观上实行总量控制，微观运行中也有自我约束措施和监督机构，从根本上扭转了医院为了经济效益而开大处方、大检查、乱收费等弊端，真正做到按病施治有利于医疗服务质量的提高，有利于减少不必要的浪费对个人来说，看病医疗费先从每个人个人帐户中支付，个人医疗帐户的结余可结转、继承，用自己的钱看自己的病，充分调动患者自我约束和自我选择医疗消费的意识，最大限度地减少了浪费和漏洞。 （三）建立稳定的医疗费用筹措机制 现行的公费和劳保医疗制度．一是要根据地方财力的情况，二是要根据企业本身的经济效益情况来确定医疗费用。财政好的地方，医疗费用相对多一些，财力差的地方，医疗经费难以保障。企业更是如此。医疗费用的筹措没有一个稳定的医疗费用的来源。新的医疗社会保险制度涵盖面广．要逐步覆盖城镇所有劳动者建立了合理的医疗经费筹措机制和稳定的费用来源。一个单位、一个职工生病可在全市范围内调剂互济性强．能保障职工对基本医疗的需要有利于社会安定。 （四）体现公平与效率相结合和适当照顾年老者的分配原则 职工享受的基本医疗保障的待遇与个人对社会的贡献是相适应的，个人贡献大、工资高个人医疗帐户基金积累就越多，医疗保障水平也就越高。年轻生病少个人医疗帐户基金相对少一点．这与他们对社会的贡献是基本上相适应的。年老职工个人医疗帐户基金相对多一些，与其多年为社会提供的劳动也是相应的。离退休职工个人医疗帐户资金用完后可直接进入社会统筹且个人负担比例相应低一些，符合他们的生理年龄对医疗的要求．尊重他们为社会多年提供的劳动。老红军等全免人员医疗费用全部由社会统筹医疗基金支付，体现了社会对他们特殊贡献的肯定和应有的尊重。 四、 全民医疗保障存在问题 十三五时期，是我州医疗保障事业发展取得成绩最为丰富、效果最为显著的五年。但发展过程中也存在一些问题和不足；医疗保障水平和群众需求尚有差距，筹资机制有待进一步完善，医药服务协同改革仍有待进一步优化，迫切需要通过进一步完善体制机制建设，完善多层次医疗保障制度体系建设，改革支付方式，加强医保基金监管，统筹医药服务协同改革，提高医保公共服务水平和治理能力等系统化改革，提质增效，持续推动全州医疗保障事业高质量发展和全面可持续发展。 五、 医疗保险制度的内容 （一）基本医疗保险 是医疗保险体系的基础，实行个人帐户与统筹基金相结合，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。 （二）大额医疗费补充保险 属于基本医疗保险的补充形式，是借鉴项商业保险机制为职工建立的大额医疗费命现保险形式。实践经验表明，它是参保人员必须参加的补充保险形式。资金主要用于支付基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用。 （三）大额医疗费补充保险金 由用人单位缴纳或由用人单位与其职工（包括退休）人员）共同缴纳。由省社会医疗保险中心将费用集中向商业保险公司再投保，并监督赔付全过程。 （四）公务员医疗补助 是国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，国家为保障公务员医疗待遇水平不降低而建立的医疗补助制度。是对统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费、住院和长期门诊慢性病医疗费个人负担的部分给予适当补助。原享受公费医疗的事业单位可参照此办法执行。 （五）企业补充医疗保险 是指一些经济条件较好的企业在参加基本医疗保险的基础上，可以为职工和退休人员建立补充医疗保险。支付项目类似公务员医疗补助，但单位有更多的自主权。 （六）商业医疗保险 是社会医疗保险体系的补充形式，是单位和个人自愿参加的。国家鼓励个人参加商业医疗保险。 六、 我国现阶段医疗保险存在的问题 （一）保险公司对险种的开发力度十分乏力 医疗保险供给主要是通过医疗服务的形式实现的，因此，医疗服务的数量和质量对医疗保险供给有着非常重要的影响。医疗单位对医疗保险的患者提供医疗服务是适当而有效的，即医务医疗人员对病人因病施治、合理检查、合理用药，而且疗效明显，就可以节省和降低用于医疗服务部分的医疗保险金的开支，从而相应地扩大医疗保险的供给。而目前在我国的医疗市场上，因为医疗服务质量差、医疗资源浪费以及医德风险等人为因素，造成医疗费用开支失控，以致形成了目前市民医疗保险需求大而保险公司不敢大力开发医疗险种的局面。为了控制医疗费用开支，目前保险公司开办医疗保险时通常采取定点医疗方式，即被保险人生病后，只能到保险公司指定的医院就诊。而保险公司或是医院设监督小组，查核各项医疗费用支出是否合理;或是与医院签订合同，实行医疗经费承包超支不补，节余按一定比例自留。应该说，定点医疗在减少医疗过程中的浪费，协调医疗保险各方关系中起到了一定的作用。然而，定点医疗在实施过程中也暴露了不少问题:一是定点医院数量单一，不方便保户就医。二是容易导致医疗服务垄断。医疗行为具有隐蔽性与复杂性，一种可以有不同费用的治疗方案，决定权在医生，保险公司很难对此进行干预，一旦形成医疗服务垄断，医院可能会偏向于采用高费用的诊疗方案。三是采用医疗经费承包制，固然能减少浪费，但却容易造成被保险人治疗条件的恶化。定点医疗的做法，使医院可以随意控制医疗标准，致使保险公司或被保险人的利益可能被侵害。 （二）专业人才缺乏，人员少 经营医疗保险所面临的风险是很大的，它的经营和管理活动要求其从业人员在风险管理、条款设计、费率厘订、准备金提取、业务监督等方面具有一定的专业水平，这就需要一批从事风险分析、风险选择和风险鉴别的专业人员，但就目前的情况来看，保险公司在这方面的专业人才仍很欠缺。 （三）经营时间短，经验少 广州市的医疗保险是从1986年下半年由原中国保险公司广州市分公司开办的，而且大多都是团体承保的附加医疗险，到1995年引进个人营销体制后，个人购买医疗险的比例才有所增加。但总的来说，医疗险从开办至今经历的时间较短，取得的经验较少。 七、 社会医疗保险的主要特征 医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。 （一）广泛性 是指用人单位和职工，不论是国家机关、企业单位，还是私营企业、个体劳动者，都在基本医疗保险的范围之内。 （二）共济性 是指所有用人单位和职工按规定缴纳了医疗保险费后，一旦生病住院或患长期慢性病，医疗费用由统筹基金按比例报销。医疗费不与单位经济效益挂钩，费用的风险由全部参保单位和人员共同分担。 （三）强制性 是指按照法律规定，全部城镇用人单位和职工都必须参加基本医险，因此它不同于任何商业保险的自愿参加行为。