巩固医保扶贫成果同乡村振兴衔接项目研究一、 巩固医保扶贫成果同乡村振兴有效衔接巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略根据脱贫人口实际困难，统筹完善居民医保分类资助参保政策，对特困人员给予全额资助，对低保对象、脱贫户和乡村振兴部门认定的边缘易致贫户、突发严重困难户给予定额资助，脱贫人口中纳入相关部门农村低收入人口监测范围的，过渡期内可根据实际，享受一定期限的定额资助政策，实现由集中资源支持脱贫地区打攻坚战向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡继续落实一站式结报便民措施今后按照国家和省的要求采取渐退机制，按规定执行二、 全民医疗保障形势与挑战医疗卫生服务体系建设全面提速，全民医疗保障制度框架基本定型，制度基础日益稳固，步入结构优化、持续稳定发展以及追求高质量发展的新时期医疗保障管理体制改革基本完成，开启三医联动治理新格局医疗保障信息化、网络化、智能化建设，强化分级诊疗，优化资源分布，提高数字治理能力，提升管理服务效能奠定了良好技术基础人民群众生活水平日益提高，医疗保障政策深入人心，全社会关心和支持医疗保障事业发展的良好氛围正在加速形成从挑战看，受人口老龄化的疾病谱变化，特别是疾病慢病化、传染病等因素的影响，以及生活水平的提升、医疗技术进步等原因，预计十四五时期全州医疗卫生总费用将持续上涨，全州医保基金支付压力将持续增大。
医疗卫生资源分布不均衡，城乡之间、区域之间需求不平衡等问题依然严峻，医保面临适应流动性需求显著增长就业方面，随着新业态、新形态就业大规模兴起，全民医保应对就业方式多样化、保障需求多样化的挑战进一步增加新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病谱的复杂性和不确定性，医保应对重大公共卫生事件风险的挑战依然存在，将对医疗保障参与公共服务，提供更高水平的协同治理能力提出了更高要求当前全州医疗保障发展还存在一些不足，医疗保障水平和群众需求尚有差距，住院率偏高，困难群体、重大疾病、特殊疾病医疗费用保障仍有不足，部分药品和耗材价格虚高问题依然存在医疗保障公共服务平台基础薄弱，经办服务信息化、标准化、规范化、专业化水平不高，医保治理能力和治理水平有待进一步提升三、 全民医疗保障发展现状坚持以人民为中心的发展理念，围绕与全国同步全面建成小康社会的宏伟目标和决胜脱贫攻坚的战略要求，不断深化医疗保障制度改革，完善医疗保障管理体制，巩固和落实各项医疗保障待遇，推进医疗保障管理服务创新，确保各项医疗保障基金安全运行一）全民医疗保障制度体系建设取得重大突破十三五期间，在《社会保险法》框架下，结合全州医疗保障工作实际，先后出台、完善了《黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法》《黔西南州城乡居民基本医疗保险实施办法》《黔西南州长期护理保险实施意见》等30余份医疗保障政策性文件，进一步完善全民医保制度。
不断完善大病保险筹资标准和统筹层次，推进实现全州城乡医保的州级统筹管理不断落实生育保险与职工基本医疗保险合并实施，率先在全省实现城乡居民基本医疗保险、大病保险等制度整合建立了全省统一的职工医保缴费年限政策和职工医保总额控制付费等制度，推进以按病种付费为主的医保支付方式及总额控制付费的改革，率先在全省实施按日间手术付费方式、按床日付费为辅的多种付费方式相结合等措施开发建设全州金保工程系统，搭载全省异地就医平台，实现了全国、全省异地就医一站式联网即时结算管理建立医保智能审核监管制度，进一步保障了医保基金安全二）医保扶贫取得重大成果围绕基本医疗有保障目标任务，将医保扶贫作为全州医保工作的重中之重利用全州统一的医保信息系统，将全州建档立卡贫困人口在医保信息系统中进行统一标识，通过医保系统对建档立卡贫困人口信息进行比对，定期梳理建档立卡贫困人口未参保情况反馈各县（市、新区），实施建档立卡贫困人口参保清单制管理，不断建立完善贫困人口参保对象的精准比对机制，严格落实建档立卡贫困户对象参保资助政策和各项医疗保障待遇，搭建一站式、一单清结算体系，实现建档立卡贫困人口动态应保尽保、应资尽资，有效防止了建档立卡贫困户因病致贫。
三）全民医疗管理服务体系建设取得重大进展将原人社系统的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险，有关卫健系统的药品、医用耗材招标采购职能，有关发改系统的药品和医疗服务价格管理职能，以及有关民政系统的医疗救助等职能统一由医疗保障行政部门组织和实施不断推进医保经办体系建设，并完成了全州6县2市医保经办机构的整体划转，实现了全州各项医疗保障工作的平稳衔接和有序推进四）医药供给及体制改革有序推进全民医疗充分发挥医保基金战略性购买作用，积极推进医药供给及价格机制改革认真落实国家组织集中采购药品及国家谈判药品挂网采购工作开展高值医用耗材阳光采购，规范医疗机构采购行为对群众反映强烈的价格虚高的药品开展专项整治，积极引导企业降低药品价格在我州全面取消公立医疗机构医用耗材加成，完善药品供应保障机制，基本医疗保险药品目录内药品能及时招标采购，国家谈判重特大疾病药品及时挂网采购，提高我州参保患者对纳入医保支付药品的可及性，切实减轻群众用药负担并有序组织和指导全州范围内的公立医疗机构登录贵州省医药集中采购平台交易系统，按照要求填报相关采购等数据和资料，同时印发了《黔西南州医疗保障局关于做好国家组织药品集中采购预付款拨付工作的通知》文件，确保有关国家组织药品集中采购和使用试点范围的工作顺利开展。
五）医疗保障基金监管取得显著成效完善法治保障，建立了医保基金联席会议强效制度，出台了《黔西南州医疗保障局黔西南州财政局关于印发黔西南州欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施细则（试行）的通知》等系列开展打击欺诈骗保的政策措施，积极推进医保智能监管系统建设深入开展打击欺诈骗保专项治理、回头看和再行动，采取飞行检查、交叉检查等措施，同时有序开展警示教育和行业作风建设等措施，已初步形成了全社会高度重视、积极参与的常态化反诈工作机制六）医保公共服务水平显著提升深入推进放管服改革，优化了医疗保障服务流程；将新申请定点的二级医疗机构考察、评估复审工作下放到县级经办实施；按照受审分离原则，将待遇审理、基金征缴、基金财务等办事窗口再次整合，全面实现一窗通办；取消转外就医零星报销需提供当地定点医疗机构的证明材料、外伤住院患者受伤、新登记参保人员身份证复印件等证明，实施承诺制管理以互联网+医保平台为依托，推进网上业务经办，先后打造了智慧医保APP、医保监控和智能审核系统和黔西南州医保网上办事大厅等信息系统，实现了线上线下的深度融合，致力掌上办、网上办、不跑路服务并与周边4省份联合启动西南片区跨省门诊费用直接结算试点，让群众享受便捷的医保服务。
七）长护医疗保险试点工作稳步推进应对人口老龄化，按照独立险种，低水平起步，责任共担等原则，探索建立长期护理保险制度，实现共享发展改革成果坚持先职工、后居民有序推进原则；在保障范围上，坚持先重点保障重度失能人员，后逐渐延伸至其他不同程度失能群体的缓步慢走的基本原则；在护理方式上，坚持鼓励居家和社区护理服务、先居家后机构照护的基本原则积极引入社会力量参与经办服务，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制八）医疗保障信息化建设成效显著统一医疗保障业务标准和技术标准，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现全国医疗保障信息互联互通违规数据云抓取，规范诊疗行为将医保政策知识、临床医学知识等录入医保监控和智能审核系统，同步添加药品目录、诊疗项目、医疗耗材、病种目录，基本形成一套完整的医疗知识库管理体系通过医院上传的电子病历，结合34类规则和知识库相关内容抓取医疗机构疑似违规数据，有效规范医院诊疗行为医疗费用云控制，规范医保使用对定点药店进、销、存全环节实行线上监管，实时监控定点药店医保结算数据，有效防止参保人使用医保个人账户购买保健品、化妆品等非药品行为医保拨付云审核，减轻机构压力。
依托医保监控智能和审核系统，推进医保基金预结算制度改革，实行按月预付、按季结算支付方式，有效减轻定点医疗机构垫付资金压力实施OCR智能审核，破解医保手工报销难题运用现代科技信息手段，实施单据扫描录入、智能识别审核、自动项目比对三大主体功能，实现了数据录入由人工操作向电脑扫描、目录比对由人工比对向系统比对、单据审核由人工识别向智能识别的三转变实现3万元以下小笔费用审核周期由原15个工作日缩短到7个工作日；3万元以上大笔费用审核周期缩短至10个工作日，切实提高群众获得感四、 我国医疗保险的发展趋势（一）商业医疗保险的重要性日益显露随着科技、医疗、经济、人文等方面的变迁，造成了现代人工作紧张，随之相伴的是生活无规律、消耗过度、运动量不足，许多文明病于是乘虚而入，且治愈难度越来越大新近出版的《国际保健》杂志发表了有关部门对全球健康及医疗状况的评级，日本在最健康国家和地区中排名第5位，中国台湾列第14位，我国大陆列第20位报告还表明，东南亚国家的医疗健康问题备受关注，医疗方面的开支将大幅度增加我国1992年人均住院费用才7379元，到1996年已达218960元，年均增长31广州市在1994-1996年的居民消费价格指数中，医疗费分别占在职职工工资总额的14。
19%、1618%和1960%，1997年1-9月份比上年同期增长43都市生活的繁忙、医疗服务费用的昂贵、福利制度的薄弱和社会保险体系的局限，都需要有商业医疗保险来作为社会医保险的补充，以弥补社会医疗保险保障的给付不足，扩大保险金额和社会医疗保险的保障范围，满足国家规定的基本医疗保险之外的医疗需求所以说，医疗保障社会化是社会发展的必然趋势，商业医疗保险将会在社会各阶层日渐得到重视二）商业医疗保险前景广阔社会公费医疗和劳保医疗制度改革采取的主要措施是增加个人负担比例，以期节约开支如广州市原有的公费医疗办法规定，全年自负额超过500元时，可报销全部门诊和住院费用，而本次医疗制度改革方案则规定，发生的医疗费用个人一律自负20%随着经济的发展，医疗服务费用的提高，则个人自负的20%部分，必然会成为一种沉重的经济负担，这也就为商业医疗保险提供了发展的空间随着这些经济体制改革的逐渐深入，缺乏医疗保障的人群会日益增加，而随着经济的发展和人们生活水平的提高，他们表现出来的医疗保险需求越来越强商业医疗保险与社会医疗保险有机地结合，并使之逐步覆盖到城镇所有劳动者是我国医疗制度改革的方向商业医疗保险在国外一般都拥有相当大的市场，如西欧、美国、日本等地的医疗保险制度都相当发达，尤其是美国，85%以上的人口拥有各种商业医疗保险。
据中国台湾地区统计部门1998年4月份公布，至2月底，中国台湾岛内参加健康保险投保人数达到2006万人，投保率高达96%其中，癌症患者最多，其次为慢性精神病患者和肝硬化患者而目前我国的健康保险投保率很低，以保险业相对发达的广州市为例，其健康保险投保率只有10%左右三）竞争将日趋激烈，保障范围更广泛有关专家预测，到2000年我国保险市场将分别有10家外资和30家中资保险公司进行竞争经营主体的增加，必然会使寿险市场的竞争日趋广泛和激烈，而医疗保险这块领域也会随着时间的推移而逐渐成为保险公司的争夺对象，虽然说依目前的医疗体系开展医疗保险业务会面临许多困难，但是险种的成功开发既可体现出公司的实力，又可成功地塑造公司的自我形象，增加无形资产，同时，还可以促进其他主险业务的发展目前商业性保险公司开办的医疗保险一般都是指狭义的健康保险，但从长远发展的角度来看，商业性医疗保险的范围将会延展到广义的健康保险的概念上，即包括医疗保险和生育保险的保险另一方面，随着经济的发展、医疗费用的高涨、所需交纳的保险费的提高和保险人承担风险的增加，现在的综合医疗保险将会逐步分解为许多细的险别，医疗险种将不断丰富，不同层次的群众的。