深化打击欺诈骗保专项整治行动的实施方案

《深化打击欺诈骗保专项整治行动的实施方案》 摘要：通严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行规医疗机构医疗行力整治检、用药、医疗问题明显减少不合理就医担增强人民群 众获得感，重检医保支付排名靠前医治疗项目（医外治、针刺灸法、医推拿治疗等）检是否存虚记滥用、串换项目、套高收 费、分收费等违规现象，各相关职能部门要密切配合、加强动、通信息围绕专项整治工作重结合各工作职责做工作衔接将专 项整治工作抓实抓细抓出成效切实形成打击欺诈骗保专项整治行动合力 深化打击欺诈骗保专项整治行动实施方案 认真贯彻落实央、省委、市委、县委主题教育要 着力整治医疗卫生方面突出问题增强人民群众就医上获得感根据县纪委《关开展民生领域突出 问题专项整治实施方案》（X纪发〔09〕XX）定全县开展深化打击欺诈骗保专项整治行动 现结合我县实际制定方案 、工作目标 以数据分析抓手以控制医疗费用不合理增长主要目标切实加强医疗保障基金监管 规医疗机构运行秩序 通严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行规医疗机构医疗行力整治检、用药、医疗问题明显减少不 合理就医担增强人民群众获得感 二、 组织领导次专项整治行动由县纪委会县医保局、县卫健局等部门组织开展成立专项整治 行动领导组由县纪委常副记、监委副主任XX任组长县纪委常委、监委委员XX县医保局局长 龙彪XX县医保局党组记XX、县卫健局党委记、局长XX任副组长责统指挥专项行动研究专项 整治行动工作重问题 领导组下设办公室设县医保局由县医保局医药管理股长XX任办公室主任县纪委、县医保局、 县卫健局相关工作人员成员 三、 职责分工县专项整治行动成员单位具体职责分工如下县纪委对相关公职人员履职尽责 情况进行监督对专项整治行动发现党员干部、公职人员违法违纪问题线进行处置严肃处不作、 慢作、舌L作、贪污受贿、失职渎职等违法违纪行 县医保局责拟定专项整治行动方案；牵头开展专项整治工作提供数据信息支撑；具体责对医 保办机构、定医疗机构核对违反医疗保障规定行实施协议处理、行政处罚；汇总专项整治情况 县卫健局督促各级定医疗机构配合专项整治行动检具体责检医疗机构及医人员规诊疗行（合理 检、合理治疗、合理用药）和医院管理制配合县医保局抽调医疗质量控制相关专业工作人员参 与专项整治行动检对专项行动发现违规医疗机构、违规医人员依法依规进行处理 四、工作重 结合数据分析筛疑对07年7月至09年医保基金使用情况开展检 对违规违约行逐扣杠项目化管理追到底 整治容主要包括（）辅助药滥用问题 检是否存滥用辅助用药无指征、超剂量或用药；是否超围使用限制性药品出院带药是否超标准 量；是否存将非医保药品换串医保目录药品进行报销 作用相似情况下是否优先选择更济耗材；是否超出病情实际要和诊疗护理有关规定更换医用耗 材 （二） 特殊检化验问题 重检是否以虚开、重复、无指征、套餐式、体检式等方式滥用检化验以及高套、分等违规收费 现象 检是否存特殊检化验和特殊疾病筛项目作常规检；进销存不致处方与药品使用不致 辅助用药滥用 （三） 医康复理疗问题 重检医保支付排名靠前医治疗项目（医外治、钉'刺灸法、医推拿治疗等）检是否存虚记滥用、 串换项目、套高收费、分收费等违规现象；医理疗登1己是否规；是否按医理疗项目适应症、治 疗及疗木呈标准严格执行；医理疗师是否具备相关执业质 （四） 住院标准执行问题 检是否将无入院指征参保人员收住院治疗、及合出院条件参保人员办理出院手续；是否连续住 院患者办理两次或两次以上入、出院手续要科治疗住院患者办理出、入院手续；是否存擅减免 付费用、免费伙食、免费体检、夸病情等方式将不合住院标准多名参保人员收治住院；是否将 非医保病种纳入医保报销；是否将合条件单病种按普通疾病结算或普通疾病按单病种结算；是 否将合夕M伤害结算费用按普通住院结算 （五）病历规及原始登记问题 检是否按病历写规要写病历是否存相关检、治疗项目无原始登记或登记不规等情况（输液输氧 执行卡、治疗登记、医理疗登记、代刷卡取药人员信息等原始详细记录并保存年）；使用部分 费及完全费药品、诊疗项目、医疗设施项目前是否告知患者或属并签；病历是否有置耗材条 形码等标识；是否存利用参保人员参保凭证伪造病历骗取医保基金 （六） 处方医嘱与实际治疗不致问题 检是否存收费与医嘱、治疗单、检单、病程记录不致；是否严格按照物价标准收费有无将物价 部门规定单收费项目（套餐）分多子项目超标准收费、系统违规设立套餐；是否存物价、药监 等部门批准立收费项目、无依据增加或重复收费；是否存违反物价收费涵规定手术按步骤名称 收费检部位按器官收费超涵收取医用材费等；是否存超物价部门规定或协议约定加成比例进行 收费 （七） 进销存不致问题 检是否定期盘进销存账是否相；药品、耗材进货单据、退货单据、明细清单是否清晰完整；药 品、耗材台账是否建立是否按有关规定建立健全财管理制；财是否能清晰明了地体现收取每名 参保人员付费用金额、收费；医院是否存行减免患者付费用；医院有无收取住院患者预交款并 留存住院预收款相关凭证；医保结算单是否有参保人或其属签名；定医疗机构结算申报是否整 理归档 五、行动步骤（）纠阶段（月日前） 县专项整治行动办公室按照专项整治要组织协议医疗机构开展纠工作对县级协议医药机构公布 医保基金退款账户（县级医保基金退款 账户XX开户行国农业银行股份有限公司XX县支行 开户名XX县城乡居民医保管理心） 各协议医疗机构按要积极主动进行纠将出问题形成纠报告月日前报送县专项整治行动办公室涉 及医保基金主动退还至县级医保基金退款基金账户 （二）监督检阶段（月30日前） 成立两专项整治行动监督检组根据系统数据筛情况和各医疗机构纠情况对照各单位上报"三清 单方案"检组采取、看现场、访民等方式开展监督检不事先发通知、不透露检信息、不听取般 性汇报、不安排接待、直奔现场等方式对被检单位进行突击检或暗访 通重检五保户、贫困户等特殊人群住院真实性医康复理疗项目、特殊检化验项目是否违规住院 患者是否缴纳预交款并留存收款相关凭证收治住院是否存降低入院指征或付费用减免等诱导行 检组人员由县纪委监委、县卫健局和县医保局工作人员组成具体分工安排如下组由XX志担任 组长由XX志担任副组长组员XX ；二组由XX志担任组长由XX志担任副组长组员XX 开展县级监督检积极配合XX市专项整治异地交叉检组进行监督检 （三） 重核阶段（月8日前） 对规定纠不到位、不彻底协议医疗机构进行重核对市检组交办案件对监督检发现违法违规行及 不认真、不落实、不到位、走场形式主义、官僚主义等问题将视情节轻重予以严肃问责对涉 嫌犯罪移送纪委或公安机关处理 （四） 规总结阶段（月3日前） 对实违法违规行督促整改根据医疗保障管理有关规定进行处理 对型案例进行重分析必要通媒体曝光发挥警示和震慑作用 认真总结专项整治做法和工作成效对整治工作发现问题进行分析汇总做到举反三、漏补映总 吉验进步完善相关制 六、工作要（）高重视加强组织领导 要从维护广人民群众利益出发重视医疗保障基金安全组织开展次专项整治工作 对整治程发现问题要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短严格依法办事、按规定程序处理 （二）协调配合严肃处问题 各相关职能部门要密切配合、加强动、通信息围绕专项整治工作重结合各工作职责做工作衔接 将专项整治工作抓实抓细抓出成效切实形成打击欺诈骗保专项整治行动合力 （三）严明纪律遵守廉政规定 开展专项整治行动要严格遵守国法律法规依法行政严格遵守廉政规定 严禁利用工作便刁难检对象不得收受检对象财物和宴请等不得因检影响医疗机构正常工作秩序 （四）剖析总结完善管理制 要对发现问题认真剖析分析原因准症结举反三堵塞漏洞完善管理措施实现头治理