资源描述
新冠肺炎疫情防控学生健康档案
学校: **学校 建档日期: 年 月 日
1. 基础健康档案
学生基本信息
姓名
***
性别
*
民族
*
出生日期
20**年 6 月 10 日
年级
*年级
班级
(*)班
籍贯: ** 省 ** 市 **县/区
住址:
**镇*巷村
父亲姓名
***
联系电话
00000000***
是否同住
是 £; 否 R
母亲姓名
***
联系电话
11111111***
是否同住
是 R; 否 £
其他监护人
联系电话
是否同住
是 £; 否 £
学生电话
***********
身份证号码
******************
新冠肺炎感染及高危因
素
高危因素
有无情况
曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染
有 £; 无 R
近 14 天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史
有 £; 无 R
近 14 天有武汉市等重点疫情地区旅居史
有 £; 无 R
近 14 天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史
有 £; 无 R
近 14 天有发热(腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃)、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖(回*)人员有密切接触史
有 £; 无 R
2. 动态健康记录(填写说明:如有在£打√,无打 ×;从建档之日起开始记录)
日 期
当日症状
接触情况
发热
咳嗽
乏力
腹泻
感染者
密切接触
与高风险地区
人员密切接触
与入境来&(回*)
人员密切接触
4 月 1 日
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4 月 2 日
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4 月 3 日
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4 月 4 日
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4 月 5 日
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4 月 6 日
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4 月 7 日
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4 月 8 日
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4 月 9 日
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4 月 10 日
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4 月 11 日
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4 月 12 日
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4 月 13 日
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4 月 14 日
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4 月 15 日
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4 月 16 日
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4 月 17 日
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4 月 18 日
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4 月 19 日
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4 月 20 日
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4 月 21 日
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4 月 22 日
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4 月 23 日
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4 月 24 日
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