重庆HPV抗体检测指南-我国子宫颈癌防治工作面临的挑战分析

泓域健康 | 聚焦重庆HPV抗体检测 我国子宫颈癌防治工作面临的挑战分析 一、 我国子宫颈癌防治工作面临的挑战 我国人口众多，国家统计局2014年数据提示，我国35～64岁的女性约2．78亿。如何降低宫颈癌的发病率和死亡率，中国面临极大的挑战。有以下几方面需要大力加强。 加强对群众的宣传教育，提高接受宫颈癌筛查的自觉性。目前中国妇女对宫颈癌的认知度远远不足，缺乏预防宫颈癌的自觉性，筛查覆盖率远远不足。2010年我国筛查覆盖率，城市仅为29．1%，即使东部城市也仅达到31．3%，而农村只有16．9%。 山西襄垣调查，2003年只有4%的受访女性知道HPV感染是发展到宫颈癌的主要危险因素，10%的受访女性了解巴氏涂片可检测癌前病变，31%的受访女性知道宫颈癌通过筛查在早期可被检测。北京大学人民医院对住院的宫颈癌患者进行调查，发现50%的患者从未接受过筛查。所以在宫颈癌的筛查工作中，应加大对女性的健康教育，提供更多的宫颈癌预防知识，包括了解宫颈癌高发因素、出现的症状以及筛查的目的，使其主动自觉地接受宫颈癌筛查。 加强人员培训，提高筛查技术和质量。在加强对群众教育的同时，另一项重要内容就是制定筛查常规，建立培训制度，加强对参加筛查人员的培训，提高筛查质量。我国人口众多，地域辽阔，经济发展不平衡，各地专业人员技术力量极不平衡，需要开展多层次、多水平、多方位的培训来提高我国的筛查质量，包括细胞学、病理学、阴道镜等多方面都需要大力开展培训。2016年中国阴道镜及宫颈病理学分会（CSCCP）在全国范围内开展了细胞病理学和阴道镜培训，并提出了我国对宫颈癌筛查异常管理的专家共识。2017年CSCCP与美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）合作推出宫颈细胞学志愿者项目，利用海外优势师资，参与中国宫颈细胞学培训班的教学，促进宫颈癌筛查的规范化。 规范新技术，明确定位。当前，我国推行宫颈癌防治的局面大好，各种筛查技术、检测方法如雨后春笋般涌现出来。国产液基细胞学、各种HPV检测方法多达几十种，但因缺乏大量的临床研究数据支持，对于筛查的意义不明确，所以对宫颈病变检测的特异性和敏感性缺乏有效的科学循证。 目前大多以经美国FDA认证的HPVHC2、16/18分型及12中高危型HPV检测为标准。不少国产产品已显示了其HPV检测的临床意义。国家食品药品监督管理总局2015年11月做出明确规定（国家食品药品监督管理总局2015年第93号附件3），要求根据临床数据进行准入，推动了我国HPV试剂的规范生产和应用，这样势必会推进宫颈癌筛查工作，并能更好地推动我国宫颈癌的防治工作。 迎接宫颈癌预防性疫苗进入中国。在全球，自从2006年四价疫苗（HPV6、11、16、18亚型）和2007年两价疫苗（HPV16、18亚型）相继批准上市以来，宫颈癌预防性疫苗的使用已成为全球防治宫颈癌的重要内容，成为宫颈癌防治体系的重要组成部分，也是我国医务界及广大群众关注的问题。 全球HPV疫苗10年来应用上亿剂的结果表明，应用四价及两价疫苗后，生殖道湿疣发生率明显下降，高危型HPV感染率明显下降，并且已经观察到HPV16、18亚型感染相关的高级别病变明显下降。一项在9个发达国家的20个中心对超过1．4亿人年应用HPV疫苗随访的荟萃分析显示，这些国家的女性至少有50%的疫苗接种覆盖率，在13～19岁的女孩中，HPV16和18亚型感染较接种疫苗前显著下降68%（RR0．32，95%CI0．19～0．52），肛门-生殖器疣显著降低61%（RR0．39，95%CI0．22～0．71），HPV31、33和45亚型感染也显著减少（RR0．72，95%CI0．54～0．96）。此外，在20岁以下的男孩（RR0．66，95%CI0．47～0．91）和20～39岁的女性（RR0．68，95%CI0．51～0．89）中肛门-生殖器疣显著下降，明显看到人群效果。当疫苗接种覆盖率低于50%，尽管可以显著减少20岁以下女孩的HPV16和18亚型感染（RR50，95%CI0．34～0．74）和肛门-生殖器疣（RR0．86，95%CI0．79～0．94）发生，但不会出现人群预防效果。所以要实现疫苗接种效果，应达到一定的人群覆盖面。 九价疫苗也已在国外上市，由于可以预防7种高危型别HPV感染（包括中国常见的几种高危型别HPV），因此可以预防90%以上的宫颈癌。但其更多的临床效果还有待观察。 疫苗上市以来，WHO以及美国FDA的免疫接种委员会（ACIP）就疫苗的推广和应用提出了一系列建议，包括接种适宜年龄。大量研究表明15岁以下可以接种2剂，15岁以上应该接种3剂，还特别强调，接种疫苗后仍需要进行宫颈癌筛查。 在我国，国外已上市的两价（Cervarix）和四价疫苗（Gardasil）已进行了三期临床试验，两种疫苗已得到国家食品药品监督管理总局批准在中国应用。两价疫苗在中国人群的Ⅲ期临床试验中期分析结果也显示很好的效果（ZhuFC，AOGIN2016），6051名18～25岁中国女性应用Cervarix（0、1、6个月），随访15个月后，该疫苗可预防94．2%的由HPV16/18亚型引起的HPV持续感染和（或）宫颈轻度及以上病变（CIN1+），均有很好的免疫原性。该项目在随访57个月后，CIN1+的有效率为93．2%，CIN2+的有效率为87．3%。 在我国，Gardasil四价疫苗也已完成三期临床试验，尽管揭盲后的数据尚未公布，但结果表明疫苗组与安慰剂组相比，疫苗组对CIN2+的有效率几乎达到100%。在中国人群试验中，两个疫苗都证实为安全有效。 在疫苗应用时，需要对群众加强宣传教育。在三期临床试验初期，接受调查对象中有14．8%的女性曾听说过HPV。HPV的知晓率与年龄、婚姻情况、户口类型及教育程度有关（P<0．05）。经过简单宣教后，75．9%的适龄女性愿意接种HPV疫苗。 一项全国性流行病学调查显示，我国15～24岁女性发生初次性行为的平均年龄在17岁，因此多数专家认为我国主要接种适宜年龄应放在初中阶段女生，约13～15岁。由于这些女性大多为独生子女或少子女，在疫苗接种的推动工作中，还需要动员全社会做好宣传和教育工作。由于目前尚缺乏中国人群HPV疫苗接种的资料，在疫苗上市后需要继续进行临床观察，所以在应用国外生产的疫苗时，也期待国产疫苗尽快上市，造福于中国女性。 展望我国宫颈癌防治工作还有很长的路要走，今后需要结合我国国情，在政府的推动下，加强群众教育，加强对技术人员培训，制定适宜我国的常规，做好宫颈癌的防治工作。分析 二、 普及宫颈癌防治知识，降低患病风险 （一）广泛宣传宫颈癌防治知识和理念 各地卫生健康部门组织专业机构编制发布宫颈癌防治健康教育核心信息，科学宣传HPV疫苗接种、宫颈癌筛查必要性等知识，充分发挥各级工会、妇联、学会和协会等社会组织作用，利用互联网、移动客户端等新媒体和传统媒体，全方位、多层次开展社会倡导活动和公益广告宣传，提高广大妇女健康第一责任人意识。加强青少年生殖健康教育。针对流动人口、脱贫地区、少数民族地区等重点人群和地区开发适宜的宣教材料，帮助妇女了解宫颈癌防治政策和服务项目，主动接受服务。 （二）促进HPV疫苗接种 对于符合要求的国产HPV疫苗加快审评审批。加强HPV疫苗接种规范化管理，建立真实完整的疫苗购进、储存、分发、供应记录，及时公布有资质的接种单位名单，做好疑似预防接种异常反应监测和处置。积极发挥学校在组织动员方面的作用，提升适龄女孩HPV疫苗接种意愿。鼓励有条件的地区开展HPV疫苗接种试点，探索多种渠道支持资源不足地区适龄女孩接种。 三、 完善宫颈癌综合防治体系，提高防治能力 （一）加强宫颈癌防治能力建设 依托宫颈癌防治能力较强的医疗机构承担当地宫颈癌防治技术指导职责，加强设施设备和人员配备。加强宫颈癌防治专业人员能力建设，提高筛查及病理诊断等关键环节的工作质量。通过重点专科建设、城乡对口支援等方式提高中西部地区及基层宫颈癌防治能力。 （二）推动宫颈癌防治信息化管理 利用国家宫颈癌防治信息平台，对宫颈癌流行状况、HPV疫苗接种、筛查服务等情况进行常规监测。推动实现以患者为中心的信息和服务的闭环管理，完善基层宫颈癌筛查个案登记制度，开展在线随访管理、预约转诊等服务。有条件的省份逐步推动妇女HPV疫苗接种、宫颈癌筛查、电子病历、慢病监测、肿瘤登记、死因监测、电子健康档案等信息数据的互联共享。 （三）促进新技术参与宫颈癌防治 积极推广宫颈癌筛查和诊疗适宜技术，探索运用互联网、人工智能等新技术优化宫颈癌筛查和诊疗服务流程。利用云上妇幼等远程医疗技术平台开展远程会诊、线上健康管理和技能培训等，提高基层管理和服务水平。 四、 HPV疫苗政策利好 近年来，在中国关于疫苗受到各级政府的高度重视和国家产业政策的重点支持。国家出台陆续出台了多项政策，鼓励疫苗发展与创新，《生物制品批签发管理办法》《药品注册管理办法》《药物临床试验质量管理规范》等产业政策为疫苗行业的发展提供了明确、广阔的市场前景，为企业提供了良好的生产经营环境。 自从2017年HPV的2价疫苗在中国首次获批签发之后，4价及9价疫苗也陆续于2017年及2018年进入中国市场。佳达修9在我国上市后，即刻占领我国HPV疫苗市场的全部份额，9价疫苗市场渗透率快速增长，市场出现供不应求、极度紧缺的局面。目前国内二价疫苗的渗透率为0．26%，四价疫苗为0．6%，九价疫苗为0．65%，市场仍有很大的增长空间。 目前国内市场HPV疫苗批签发量呈逐年快速增长趋势，中国HPV疫苗批签发量从2017年获批上市的145．52万瓶/支增长至2020年1240．41万瓶/支年均复合增长率达104%。 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，发病率年均增速高达10．5%，发病最小年龄不到20岁。2020年我国宫颈癌新发病例达11万例，死亡病例将近6万例。HPV疫苗能预防宫颈癌的发生，随着渗透率的提升以及民众自我保护意识的增强，HPV疫苗市场需求大幅提升，同时也呈现出供不应求的状态。研究机构预测，按照3．56亿适龄女性、每人3针计算，我国HPV疫苗市场缺口超过10亿支。 近年来，随着中国市场渗透率不断提高，以及相关政策的支持，为了让中国人用上价格合理的HPV疫苗，同时解决供应问题，HPV疫苗企业纷纷布局，试图抢占百亿市场。 在9价疫苗领域，博唯生物、康乐卫士以及万泰生物这三家企业已经进入三期临床阶段。在4价疫苗领域，开展临床的产品有3家。目前进展最快的是北京、成都生物制品研究所产品，已经进入三期阶段。而在2价疫苗领域，除万泰生物外，上海泽润在HPV疫苗的布局进展最快，已经到了审批阶段，即将进入商业化阶段。同时为了应对竞争，国内一些企业已经着眼于更高价的HPV疫苗产品。中国生物所在研的11价HPV疫苗已经进入临床2期阶段，浙江普康在研的16价HPV疫苗已经处于临床1期阶段。 随着越来越多的国产HPV疫苗企业参与研发，如果未来上市的疫苗越来越多将大大降低HPV疫苗的价格，惠及更多的患者，填补市场极大的空缺。 五、 全球市场及趋势 2016-2020年，全球HPV疫苗的市场规模从22．6亿美元增长至42．2亿美元，年复合增长率16．9%，主要受到发达国家HPV接种率提升的驱动。在未来更多HPV疫苗获批，HPV疫苗在中、低等收入国家持续渗透及男性接种人群的增加下，预计到2025年，全球HPV疫苗市场规模达到105．2亿美元，年复合增长率为20%。 2020年，全球适宜接种的HPV疫苗的女性人数（9-45岁）达到20．56亿人。其中，适宜接种HPV疫苗的9-14岁女孩人数为3．12亿，接种HPV疫苗的14-45岁女性人数为17．44亿。在当前不足10%的接种率下，达到90%接种率所需的疫苗约为52．70亿剂，远高于疫苗供应量。 全球和地区性指导文件中均推荐在满足主要人群的接种后，如资源充分，可考虑男性人群的接种。2020年全球适宜接种HPV疫苗的男性规模（9-45岁）为21．51亿人。其中