肾功能不全专题培训专家讲座

第十八章第十八章第十八章第十八章 肾功效不全肾功效不全肾功效不全肾功效不全 肾功能不全专题培训第1页经典病例 患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，3535岁。患岁。患岁。患岁。患“肾小球肾炎肾小球肾炎肾小球肾炎肾小球肾炎”、重复浮肿、重复浮肿、重复浮肿、重复浮肿2020年，尿闭年，尿闭年，尿闭年，尿闭1 1天天天天急诊入院。急诊入院。急诊入院。急诊入院。患肾炎后重复眼睑浮肿。患肾炎后重复眼睑浮肿。患肾炎后重复眼睑浮肿。患肾炎后重复眼睑浮肿。6 6年来排尿天天年来排尿天天年来排尿天天年来排尿天天1010余次，夜尿余次，夜尿余次，夜尿余次，夜尿4-54-5次，次，次，次，ml/ml/天。期间，天。期间，天。期间，天。期间，BP19.3/13.3kPaBP19.3/13.3kPa，Hb40-70g/LHb40-70g/L，RBC1.3-RBC1.3-1.761.76 10101212/L/L。尿蛋白。尿蛋白。尿蛋白。尿蛋白+，RBCRBC、WBCWBC、上皮细胞、上皮细胞、上皮细胞、上皮细胞0-2/HP0-2/HP。3 3年来年来年来年来夜尿更显著，尿量约夜尿更显著，尿量约夜尿更显著，尿量约夜尿更显著，尿量约3000ml/3000ml/天，比重天，比重天，比重天，比重1.0101.010左右。全身骨痛并逐左右。全身骨痛并逐左右。全身骨痛并逐左右。全身骨痛并逐步加重。近步加重。近步加重。近步加重。近1010天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。T37T37、R20R20、P120P120、BP20/13kPaBP20/13kPa、RBC1.49 RBC1.49 10101212/L/L、Hb47g/LHb47g/L，WBC9.6 WBC9.6 10109 9/L/L，血磷，血磷，血磷，血磷1.9mmol/L1.9mmol/L，血钙，血钙，血钙，血钙1.3mmol/L1.3mmol/L。尿蛋白。尿蛋白。尿蛋白。尿蛋白+，RBC10-15/HpRBC10-15/Hp，WBC0-2/HpWBC0-2/Hp，上皮，上皮，上皮，上皮0-2/Hp0-2/Hp，颗粒管型，颗粒管型，颗粒管型，颗粒管型2-3/LP2-3/LP。X X线检验：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。线检验：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。线检验：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。线检验：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。肾功能不全专题培训第2页学习目标学习目标v1 1 1 1、掌握急性肾功效衰竭（、掌握急性肾功效衰竭（、掌握急性肾功效衰竭（、掌握急性肾功效衰竭（ARFARFARFARF）、功效性急性肾）、功效性急性肾）、功效性急性肾）、功效性急性肾功效衰竭、肾性骨营养不良概念。功效衰竭、肾性骨营养不良概念。功效衰竭、肾性骨营养不良概念。功效衰竭、肾性骨营养不良概念。v2 2 2 2、掌握少尿型急性肾功效衰竭发病机制及少尿期、掌握少尿型急性肾功效衰竭发病机制及少尿期、掌握少尿型急性肾功效衰竭发病机制及少尿期、掌握少尿型急性肾功效衰竭发病机制及少尿期代谢紊乱。代谢紊乱。代谢紊乱。代谢紊乱。v3 3 3 3、熟悉急性肾功效衰竭病因与类型，少尿型急性、熟悉急性肾功效衰竭病因与类型，少尿型急性、熟悉急性肾功效衰竭病因与类型，少尿型急性、熟悉急性肾功效衰竭病因与类型，少尿型急性肾功效衰竭发病过程。肾功效衰竭发病过程。肾功效衰竭发病过程。肾功效衰竭发病过程。v4 4 4 4、熟悉慢性肾功效衰竭（、熟悉慢性肾功效衰竭（、熟悉慢性肾功效衰竭（、熟悉慢性肾功效衰竭（CRFCRFCRFCRF）概念、机体功效）概念、机体功效）概念、机体功效）概念、机体功效代谢改变发生机制。代谢改变发生机制。代谢改变发生机制。代谢改变发生机制。v5 5 5 5、了解尿毒症概念、功效代谢改变及其机制。、了解尿毒症概念、功效代谢改变及其机制。、了解尿毒症概念、功效代谢改变及其机制。、了解尿毒症概念、功效代谢改变及其机制。v6 6 6 6、了解急性肾功效衰竭、慢性肾功效衰竭与尿毒、了解急性肾功效衰竭、慢性肾功效衰竭与尿毒、了解急性肾功效衰竭、慢性肾功效衰竭与尿毒、了解急性肾功效衰竭、慢性肾功效衰竭与尿毒症防治病理生理基础。症防治病理生理基础。症防治病理生理基础。症防治病理生理基础。肾功能不全专题培训第3页急性肾功效衰竭急性肾功效衰竭1慢性肾功效衰竭慢性肾功效衰竭2尿毒症尿毒症3目目 录录概概述述0肾功能不全专题培训第4页肾脏功效？肾脏功效？肾功能不全专题培训第5页概述概述（introduction）肾脏生理功效肾脏生理功效 排泄代谢产物排泄代谢产物 排排 酸酸 保保 碱碱 保持内环境恒定保持内环境恒定 泌泌尿尿 内内分分泌泌功功效效 分泌内分泌激素分泌内分泌激素 灭活内分泌激素灭活内分泌激素 调整正常功效代谢调整正常功效代谢 促胃液素促胃液素甲状旁腺素甲状旁腺素胰岛素胰岛素促红细胞生成素促红细胞生成素 1,25-1,25-二羟二羟D D3 3 前列腺素前列腺素 肾素肾素调整功效调整功效 水电解质、酸碱平衡；水电解质、酸碱平衡；肾功能不全专题培训第6页肾功能不全专题培训第7页 肾功效不全肾功效不全（renal insufficiency）各各种种原原因因引引发发肾肾脏脏泌泌尿尿功功效效障障碍碍，使使代代谢谢终终产产物物和和毒毒性性物物质质不不能能排排出出体体外外，以以致致产产生生水水、电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱，并并伴伴有有肾肾脏脏内内分泌功效障碍病理过程。分泌功效障碍病理过程。肾功效衰竭肾功效衰竭(renal failure)肾功能不全专题培训第8页肾功效不全分类肾功效不全分类急性肾功效衰竭急性肾功效衰竭Acute renal failure慢性肾功效衰竭慢性肾功效衰竭Chronic renal failure 尿毒症尿毒症Uremia肾功能不全专题培训第9页第一节第一节急性肾衰竭急性肾衰竭 急性肾功效衰竭(acute renal failure,ARF)各种病因引发双侧肾脏在短期内泌尿功效急剧各种病因引发双侧肾脏在短期内泌尿功效急剧降低，造成机体内环境出现严重紊乱病理过程。主降低，造成机体内环境出现严重紊乱病理过程。主要表现为尿量和尿成份改变、氮质血症、高钾血症要表现为尿量和尿成份改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。和代谢性酸中毒等。GFR降低是发生急性肾衰中心步骤降低是发生急性肾衰中心步骤少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型肾功能不全专题培训第10页一、病因和分类一、病因和分类肾前性肾前性 病因：肾血流量下降病因：肾血流量下降 肾性肾性 病因：肾实质性疾病病因：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高，尿钠高 尿检出现细胞和管型尿检出现细胞和管型 尿尿/血肌酐血肌酐 20肾后性肾后性 病因：肾以下尿路梗阻病因：肾以下尿路梗阻 特点：突然出现无尿特点：突然出现无尿 肾后性氮质血症肾后性氮质血症肾功能不全专题培训第11页(一一)肾前性急性肾功效衰竭肾前性急性肾功效衰竭(Prerenal acute renal failure)(Prerenal acute renal failure)有效循环血量有效循环血量有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾前性急性肾功效衰竭肾前性急性肾功效衰竭肾前性急性肾功效衰竭肾前性急性肾功效衰竭(功效性肾衰功效性肾衰功效性肾衰功效性肾衰)概念概念概念概念 肾功能不全专题培训第12页因为失血、脱水、创伤、感染、心衰因为失血、脱水、创伤、感染、心衰及错用血管收缩药等原因，引发有效循环及错用血管收缩药等原因，引发有效循环血量降低和肾血管强烈收缩，造成肾血流血量降低和肾血管强烈收缩，造成肾血流灌流量和灌流量和GRF显著降低，出现尿量降低和显著降低，出现尿量降低和氮质血症等，但肾小管功效尚属正常，肾氮质血症等，但肾小管功效尚属正常，肾脏并未发生器质性病变，故称脏并未发生器质性病变，故称功效性急性功效性急性肾功效衰竭。肾功效衰竭。功效性急性肾衰功效性急性肾衰概念概念肾功能不全专题培训第13页 病病因因：shock;bleeding;crush injury;serious burn;trauma;acute heart failure;serious infection;hepatorenal syndrome.特点特点：尿少，比重高，滲透压高尿少，比重高，滲透压高 尿钠浓度低尿钠浓度低 尿尿/血肌酐比值高血肌酐比值高 40 尿蛋白（尿蛋白（-）尿沉渣（尿沉渣（-）甘露醇利尿，效果显著。甘露醇利尿，效果显著。肾功能不全专题培训第14页肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFRGFR肾性急性肾功效衰竭肾性急性肾功效衰竭(器质性肾衰器质性肾衰)(二二)肾性急性肾功效衰竭肾性急性肾功效衰竭(Intrarenal acute renal failure)(Intrarenal acute renal failure)肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害肾功能不全专题培训第15页病因病因：1、肾小球、肾间质与肾血管疾病、肾小球、肾间质与肾血管疾病2、急性肾小管坏死、急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis,ATN）急性肾小球肾炎狼疮性肾炎血管炎及血栓性微血管病引发肾小球损伤间质性肾炎严重感染败血症移植排异药品过敏恶性肿瘤血栓形成栓子动脉粥样硬化斑块脱落 ATNATN是肾性急性肾功效不全是肾性急性肾功效不全最主要、最常见最主要、最常见一一个类型，约占肾性急性肾功效不全个类型，约占肾性急性肾功效不全8080左右，狭义左右，狭义急性肾功效不全即指急性肾小管坏死。急性肾功效不全即指急性肾小管坏死。肾功能不全专题培训第16页ATN病因病因（1）肾脏缺血和再灌注损伤）肾脏缺血和再灌注损伤（2）肾中毒）肾中毒外源性毒物外源性毒物内源性毒物内源性毒物金属、抗生素、肿瘤化疗药品、免疫抑制剂、造影剂、有机化合物、细菌毒素、蛇毒 肌红蛋白血红蛋白尿酸肾功能不全专题培训第17页正常肾与HgCL2中毒肾皮质之比较（200）正常HgCl2中毒肾小球肾小管肾功能不全专题培训第18页正常中毒正常肾与HgCL2中毒肾髓质之比较（200）肾功能不全专题培训第19页 特点特点 尿比重低，滲透压低尿比重低，滲透压低 尿钠浓度高尿钠浓度高 尿尿/血肌酐比值低血肌酐比值低 尿蛋白（尿蛋白（+）尿沉渣尿沉渣 管型，细胞碎片管型，细胞碎片 甘露醇利尿，效果不显著。甘露醇利尿，效果不显著。肾功能不全专题培训第20页肾功能不全专题培训第21页(三三)肾后性急性肾功效衰竭肾后性急性肾功效衰竭(Postrenal acute renal failure)(Postrenal acute renal failure)见于从肾盂到尿道尿路急性梗阻见于从肾盂到尿道尿路急性梗阻病因病因 泌尿道周围肿物压迫，结石；前列泌尿道周围肿物压迫，结石；前列 腺病变。腺病变。特点特点 膀胱以上梗阻：双侧膀胱以上梗阻：双侧 早期无肾实质受损；解除梗阻，肾早期无肾实质受损；解除梗阻，肾 功效恢复；长久梗阻，肾皮质萎缩。功效恢复；长久梗阻，肾皮质萎缩。肾功能不全专题培训第22页二、发病机制二、发病机制中心步骤：中心步骤：肾小球滤过率肾小球滤过率肾功能不全专题培训第23页（一）肾血流动力学异常（一）肾血流动力学异常1 1、肾血流量急剧降低（肾