急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座

急腹症判别诊疗与临床思维急腹症判别诊疗与临床思维急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座第1页一、概述一、概述 急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中轻易出现误诊、漏诊、错误治疗。床实际工作中轻易出现误诊、漏诊、错误治疗。急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座第2页二、急腹症概念及分类二、急腹症概念及分类 急腹症：是指各种原因所致腹部脏器急急腹症：是指各种原因所致腹部脏器急性疾病和表现以急性腹部症状为特征一组疾性疾病和表现以急性腹部症状为特征一组疾病总称。病总称。它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功效紊乱、急性全身症状。含有起病急、发展效紊乱、急性全身症状。含有起病急、发展快、病情重、改变多、病因复杂特点。快、病情重、改变多、病因复杂特点。急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座第3页1.按学科分类（四类）：按学科分类（四类）：内科急腹症内科急腹症 外科急腹症外科急腹症 妇产科急腹症妇产科急腹症 儿科急腹症儿科急腹症急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座第4页2按病变性质分类（六类）：按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症出血性急腹症 损伤性急腹症损伤性急腹症 引发急腹症或急性腹部症状其它疾病引发急腹症或急性腹部症状其它疾病 （非真性急腹症）（非真性急腹症）急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座第5页腹腔内脏器对各种刺激性质、强度和部腹腔内脏器对各种刺激性质、强度和部位不能准确区分，因而缺乏准确定性和判别能位不能准确区分，因而缺乏准确定性和判别能力。因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，由交力。因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，由交感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁层腹膜感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁层腹膜是受对应脊神经支配，对刺激感觉敏锐，分辨是受对应脊神经支配，对刺激感觉敏锐，分辨能力强。腹腔内脏器引发疼痛是经过内脏神经能力强。腹腔内脏器引发疼痛是经过内脏神经和脊神经两个方面来表示。和脊神经两个方面来表示。三、腹痛生理学基础关键点三、腹痛生理学基础关键点急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座第6页四、腹痛分类与临床特点四、腹痛分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化原因刺激后，所引发一系列保护性防理化原因刺激后，所引发一系列保护性防御反应警戒信号。御反应警戒信号。急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座第7页1按神经支配、传导路径不一样分类：按神经支配、传导路径不一样分类：躯体性腹痛躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：（又称体干性腹痛、体性痛）：腹腹部脊神经受刺激部脊神经受刺激内脏性腹痛：内脏性腹痛：内脏神经受刺激内脏神经受刺激感应性腹痛感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表一定区域产生感觉过敏或疼生病变时常在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（或疼痛区称为海德氏带（Heads Zones）。）。急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座第8页躯体性腹痛特点：躯体性腹痛特点：痛阈较低、痛觉敏感痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确定位明确 植物神经反射缺如或少见植物神经反射缺如或少见 体格检验特点是肌担心、反跳痛。体格检验特点是肌担心、反跳痛。急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座第9页内脏性腹痛特点：内脏性腹痛特点：痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感症、缺血、牵拉敏感疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛性质和程度与脏器结构相关疼痛性质和程度与脏器结构相关疼痛部位与脏器胚胎起源相关疼痛部位与脏器胚胎起源相关常伴有植物神经反射常伴有植物神经反射,体格检验特点为压体格检验特点为压 痛或深压痛。痛或深压痛。急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座第10页2按引发病变部位不一样分为：按引发病变部位不一样分为：真性腹痛（腹部本身脏器病变引发）真性腹痛（腹部本身脏器病变引发）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引发）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引发）急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座第11页3按疼痛性质和主观感觉不一样分为：按疼痛性质和主观感觉不一样分为：阵发性腹痛阵发性腹痛 连续性腹痛连续性腹痛 连续性伴阵发性加重连续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛烧灼样腹痛 刀割样腹痛刀割样腹痛 顶钻样腹痛顶钻样腹痛 搏动性腹痛搏动性腹痛 胀痛胀痛 钝痛（隐痛）钝痛（隐痛）急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座第12页五、急腹症诊疗方法五、急腹症诊疗方法急腹症诊疗标准和要求：急腹症诊疗标准和要求：“稳、准、快稳、准、快”贯通整个诊疗过程贯通整个诊疗过程 “三定三定”（定位、定性、定因诊疗）（定位、定性、定因诊疗）急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座第13页稳：指不要在搞清诊疗之前即贸然决定治疗方稳：指不要在搞清诊疗之前即贸然决定治疗方针，盲目标剖腹探查，只会使治疗陷于被动。针，盲目标剖腹探查，只会使治疗陷于被动。准：指在选择治疗方法时，一定要掌握好适应准：指在选择治疗方法时，一定要掌握好适应证，依据病情和病人条件，全方面地进行分析，证，依据病情和病人条件，全方面地进行分析，使治疗方法切合病人实际，治疗效果比较理想、使治疗方法切合病人实际，治疗效果比较理想、满意。满意。快：指诊疗一旦确立和治疗方针一旦决定之后，快：指诊疗一旦确立和治疗方针一旦决定之后，一切处理和治疗办法均应快速进行，争分夺秒，一切处理和治疗办法均应快速进行，争分夺秒，任何无意义拖拉和浪费时间均会影响病人最终任何无意义拖拉和浪费时间均会影响病人最终治疗效果。治疗效果。急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座第14页急腹症含有发病急、病情复杂多变、病急腹症含有发病急、病情复杂多变、病情重特点，能否及时正确诊疗，尽早给情重特点，能否及时正确诊疗，尽早给予有效治疗，直接影响治疗效果甚或生予有效治疗，直接影响治疗效果甚或生命安危。所以要遵照快速、准确、安全命安危。所以要遵照快速、准确、安全标准，不要过份依赖复杂检验。标准，不要过份依赖复杂检验。急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座第15页诊疗方法及关键点：诊疗方法及关键点：1搜集病史是打开诊疗门户钥匙搜集病史是打开诊疗门户钥匙要求：要求：对病人热情，取得病人信任和配合对病人热情，取得病人信任和配合;既要针对性系统化，又要注意提问方式，既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导以防暗示或诱导;艺术性与真实性相结合，最终到达系统、艺术性与真实性相结合，最终到达系统、真实而又重点突出。真实而又重点突出。急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座第16页内容：内容：普通项目：姓名、性别、年纪、籍贯、普通项目：姓名、性别、年纪、籍贯、婚姻婚姻主诉和现病史；主诉和现病史；既往史；既往史；个人史：婚姻、生育、月经史、家族史个人史：婚姻、生育、月经史、家族史而重点是腹痛。而重点是腹痛。急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座第17页有没有先驱症状，因为内科急腹症常先有发烧、呕吐有没有先驱症状，因为内科急腹症常先有发烧、呕吐而后才有腹痛，外科急腹症则往往出现腹痛，相继出而后才有腹痛，外科急腹症则往往出现腹痛，相继出现发烧等。现发烧等。腹痛从开始至到达最高峰时间长短，比单纯描述为腹痛从开始至到达最高峰时间长短，比单纯描述为“突然突然”猛烈腹痛更有诊疗意义。如胃穿孔急性腹膜炎猛烈腹痛更有诊疗意义。如胃穿孔急性腹膜炎与急性胰腺炎所引发突然腹痛是有所区分。急性胰腺与急性胰腺炎所引发突然腹痛是有所区分。急性胰腺突从腹痛开始至高峰之间需经历一段时间，即使这段突从腹痛开始至高峰之间需经历一段时间，即使这段时间有时是很短暂。时间有时是很短暂。可能诱发原因：多脂餐、饮餐、饮酒、进餐后激烈活可能诱发原因：多脂餐、饮餐、饮酒、进餐后激烈活动等。动等。腹痛起病情况腹痛起病情况急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座第18页普通情况腹痛起始和最显著部位，往往普通情况腹痛起始和最显著部位，往往是病变所在部位。依据脏器解剖位置，是病变所在部位。依据脏器解剖位置，可作出病变所在器官初步判断。并应注可作出病变所在器官初步判断。并应注意仔细问询有没有转移性疼痛，放射性意仔细问询有没有转移性疼痛，放射性疼痛。疼痛。不足？泛发性？不足？泛发性？详细部位（指不足）？详细部位（指不足）？最痛部位？疼痛开始部位？最痛部位？疼痛开始部位？腹痛部位腹痛部位急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座第19页胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔阑尾炎穿孔阑尾炎穿孔胆囊穿孔胆囊穿孔急性胰腺炎急性胰腺炎肠梗阻肠梗阻肠系膜血栓肠系膜血栓腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂全腹痛全腹痛急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座第20页 胃穿孔胃穿孔胃穿孔胃穿孔 膈下脓肿膈下脓肿膈下脓肿膈下脓肿 脾破裂、脾梗塞脾破裂、脾梗塞脾破裂、脾梗塞脾破裂、脾梗塞 左肾结石左肾结石左肾结石左肾结石 肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻 左下肺炎左下肺炎左下肺炎左下肺炎 胸膜炎胸膜炎胸膜炎胸膜炎 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎 脾区综合征、脾周围炎脾区综合征、脾周围炎脾区综合征、脾周围炎脾区综合征、脾周围炎左上腹痛左上腹痛急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座第21页胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔急性阑尾炎早期急性阑尾炎早期急性阑尾炎早期急性阑尾炎早期肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎胃痉挛胃痉挛胃痉挛胃痉挛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒上腹痛上腹痛急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座第22页 急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎 胆道蛔虫症胆道蛔虫症胆道蛔虫症胆道蛔虫症 胆石症胆石症胆石症胆石症 十二指肠球部溃疡穿孔十二指肠球部溃疡穿孔十二指肠球部溃疡穿孔十二指肠球部溃疡穿孔 右肾结石右肾结石右肾结石右肾结石 肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻 膈下脓肿膈下脓肿膈下脓肿膈下脓肿 肝脓疡肝脓疡肝脓疡肝脓疡 右下肺炎右下肺炎右下肺炎右下肺炎 胸膜炎胸膜炎胸膜炎胸膜炎右上腹痛右上腹痛急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座第23页肠蛔虫症肠蛔虫症肠痉挛肠痉挛急性阑尾炎早期急性阑尾炎早期肠梗阻肠梗阻不足肠炎不足肠炎慢性腹膜炎慢性腹膜炎脐周痛脐周痛急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座第24页 附件炎附件炎附件炎附件炎 左输尿管结石左输尿管结石左输尿管结石左输尿管结石 乙状结肠扭转乙状结肠扭转乙状结肠扭转乙状结肠扭转 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻 左侧腹股沟嵌顿疝左侧腹股沟嵌顿疝左侧腹股沟嵌顿疝左侧腹股沟嵌顿疝 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 菌痢菌痢菌痢菌痢 阿米巴性结肠穿孔阿米巴性结肠穿孔阿米巴性结肠穿孔阿米巴性结肠穿孔 结肠癌结肠癌结肠癌结肠癌左下腹痛左下腹痛急腹症的鉴别诊疗和临床思维专业知识讲座第25页 急性阑尾炎急性阑尾炎急性阑尾炎急性阑尾炎 不足肠炎不足肠炎不足肠炎不足肠炎 右侧输尿管结石右侧输尿管结石右侧输尿管结石右侧输尿管结石 肠系膜淋巴结炎肠系膜淋巴结炎肠系膜淋巴结炎肠系膜淋巴结炎 小儿肠套叠小儿肠套叠小儿肠套叠小儿肠套叠 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻 肠结核肠结核肠结核肠结核 美克尔氏憩室炎美克尔氏憩室炎美克尔氏憩室炎美克尔氏憩室炎 右侧腹股沟嵌顿疝右侧腹股沟嵌顿疝右侧腹