甲亢治疗的最新进展

甲亢治疗最新进展甲亢治疗最新进展中国医科大学从属第一医院中国医科大学内分泌研究所滕卫平年默克雪兰诺甲状腺中国论坛甲亢治疗的最新进展第1页pGraves眼病治疗pPTU与MMI比较和选择pPTU相关性急性肝脏衰竭p亚临床甲亢治疗p妊娠期甲亢治疗p儿童Graves甲亢治疗p碘甲亢治疗p垂体甲亢治疗内内 容容甲亢治疗的最新进展第2页Graves眼病治疗眼病治疗甲亢治疗的最新进展第3页糖皮质激素治疗眶部放射治疗手术治疗生长抑素类似物奥曲肽（Octreotide）兰瑞肽（Lanreotide)血浆置换静脉免疫球蛋白环孢菌素，环磷酰胺Graves眼病治疗眼病治疗甲亢治疗的最新进展第4页 Treatment Modalities for Graves Ophthalmopathy:Systematic Review and MetaanalysisHadasStiebel-Kalish,*EyalRobenshtok,*MuratHasanreisoglu,DavidEzrachi,IlanShimon,andLeonardLeiboviciJCEM94：2708-2716，眼科、神经眼科、内科、RabinMedicalCenter，以色列分析36项随机对照临床试验（RCT），GO 1367例。甲亢治疗的最新进展第5页糖皮质激素糖皮质激素:IVMP vs口服口服EUGOGO推荐在中度、重度（CAS3.0）GO使用静脉注射甲基强松龙（IVMP）。本荟萃分析证实了这种推荐，IVMP能够使GOCAS平均减低0.64分。甲亢治疗的最新进展第6页糖皮质激素糖皮质激素:IVMP vs口服口服p 4个Trails 对比两个路径效果p IVMP路径优于口服路径，尤其在严重病例p 对突眼、复视、眼睑缝隙、视力改进两个 路径没有区分p 口服路径副作用多见，体重增加、血压升高、医源性Cushing等p IVMP副作用主要是心悸、脸红和一过性消化 不良。罕见有肝功衰竭（4例）甲亢治疗的最新进展第7页EUGOGO：糖皮质激素治疗：糖皮质激素治疗EUGOGO：Thyroid 18:333-346,p三种路径：静脉、口服、局部（球后、结膜下）p口服路径：强松80100mg/天（起始剂量），需要长时间。无RCT研究汇报。3363%病例汇报有效，尤其对软组织改变、初发病例GO症状和视神经病变有效。副作用是骨质疏松。给予二磷酸盐可能有帮助。p眼局部路径：效果差，不如口服路径甲亢治疗的最新进展第8页EUGOGO：糖皮质激素治疗：糖皮质激素治疗EUGOGO：Thyroid 18:333-346,p静脉路径（IVMP）。三个路径中效果最好p与口服相比，有效率80%vs50%p耐受性好于口服p0.8%患者出现致死性肝衰竭。不过当总量8克时是安全p能够给予二磷酸盐预防骨质疏松甲亢治疗的最新进展第9页IVMP：肝脏毒性：肝脏毒性Zang S et al:JCEM 96:320 332,1045例IVMP治疗荟萃分析。德国古腾堡大学医学中心甲亢治疗的最新进展第10页IVMP：肝脏毒性：肝脏毒性Zang S et al:JCEM 96:320 332,p严重肝损伤4例。MP总量1024g。普通认为MP总量4.7克，轻易出现肝脏损伤。不过IVMP推荐剂量仍为6.08.0g。p推荐使用方法：第一周0.5g/天，连续6个剂量3g；第二周0.25g/天，连续6个剂量1.5g。总量4.5g。pMP肝脏毒性为急性毒性，剂量相关性。与脂肪肝无关。可能与B型病毒性肝炎相关。甲亢治疗的最新进展第11页眶后放射眶后放射甲亢治疗的最新进展第12页眶后放射眶后放射眶后放疗与“假放射”对照，证实对CAS效果不显著。仅是对复视有治疗效果。放射剂量大是20Gy。放疗安全性得到证实。一项29年随访研究证实，眶肿瘤和视网膜病变没有增加。放疗后第一个10年视网膜病变发病率是1-2%。放疗能够辅助糖皮质激素治疗，效果优于单纯糖皮质激素治疗。不过对视力和突眼没有改进甲亢治疗的最新进展第13页眶减压手术眶减压手术眶减压术和IVMP都是严重GO第一线治疗伎俩。减压术效果并不优越于IVMP。在患者IVMP治疗失败或者不能使用糖皮质激素情况下使用减压术。甲亢治疗的最新进展第14页生长激素抑素类似物（奥曲肽、兰瑞肽），与抚慰剂比较有统计学差异，多在改进临床症状方面，还有胃肠道副作用。四个临床试验中三个是由药厂支持。综合利弊，不推荐在临床常规使用生长激素抑素。生长抑素类似物生长抑素类似物甲亢治疗的最新进展第15页GO其它治疗和影响原因其它治疗和影响原因p其它治疗：IVIG、Cyclosporine、Colchicine、Pentoxifylline、Rituximab、Methotrexate疗效均未能够证实，不推荐为GO常规治疗方法p吸烟是主要恶化原因pGraves甲亢治疗方式：131-碘和手术也是影响Graves原因甲亢治疗的最新进展第16页GO治疗治疗:结结 论论控制中度和重度临床活动性GO静脉注射糖皮质激素（IVMP）首选，效果优于口服单纯眶后放疗对CAS没有作用，对复视有一定效果推荐眶后放疗加IVMP联合疗法生长抑素类似物治疗作用很小，不过有统计学意义甲亢治疗的最新进展第17页ATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南-Mayo ClinicWalter Reed Army Medical CenterJohns Hopkins HospitalHarvard Vanguard Medical AssociateWestern Slope EndocrinologyNorth Shore University HospitalAarhus University HospitalStanford University HospitalMayo ClinicYale Pediatric Thyroid CenterMassachsetts General Hospital Yale University Scholl of MedicineMayo Clinic 甲亢治疗的最新进展第18页CAS演变演变pOI：1973（OphthalmopathyIndex）pTES：1989（TotalEyeScore）pNOSFECS：1991甲亢治疗的最新进展第19页CAS演变演变pCAS10分版：1997年，两次检验确定。疼痛2分、发红2分、肿胀4分、视力损伤4分pCAS7分版：EUGOGO，年，单次检验确定，视力改变、复视、突眼三项不在计分之内甲亢治疗的最新进展第20页GO活动度评分判断标准（新活动度评分判断标准（新10分版）分版）序号序号 临床表现和体征临床表现和体征现场判定现场判定比较判定比较判定 分值分值1眼球后疼痛，超出4周 YES 12眼球运动疼痛，超出4周 YES 13眼睑发红眼睑发红 YES 14球结膜发红球结膜发红 YES 15眼睑肿胀眼睑肿胀 YES 16复视（球结膜水肿）复视（球结膜水肿）YES 17泪阜肿胀泪阜肿胀 YES 18突眼度增加突眼度增加 2mm YES 19眼球运动（向任何方向）眼球运动（向任何方向）5 YES 110视力降低1行（Snellen 视力表）YES 1ATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南 CAS 3分判定为分判定为GO活动活动甲亢治疗的最新进展第21页GO病情程度判断标准（病情程度判断标准（EUGOGO）分分 级级上睑挛缩上睑挛缩 软组织受累软组织受累突突 眼眼复复 视视 角膜暴露角膜暴露视视N压迫压迫轻度轻度2mm轻度轻度3mm无或者一无或者一过性过性无无无无中度中度 2mm中度中度 3mm不持久不持久轻度轻度无无重度重度 2mm重度重度 3mm持久持久轻度轻度无无威胁视力威胁视力重度重度有有中国人群正常突眼度：18.6mmATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南 甲亢治疗的最新进展第22页GO：甲亢治疗：甲亢治疗ATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南 GOGO患者，含有甲亢和患者，含有甲亢和GOGO恶化原因者，要马上控制恶化原因者，要马上控制甲亢，而且使甲功维持在正常状态甲亢，而且使甲功维持在正常状态p甲亢和甲减都能够加重GOp131-碘治疗后，给予L-T4替换，GO恶化罕见pL-T4替换应该在131-碘治疗后2周之内开始甲亢治疗的最新进展第23页GO：甲亢治疗：甲亢治疗ATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南 GDGD患者，伴有轻度、活动患者，伴有轻度、活动GOGO者，没有者，没有GOGO恶化原因，能够恶化原因，能够选择选择131-131-碘、碘、MMIMMI、手术任一方法治疗甲亢。选择、手术任一方法治疗甲亢。选择131-131-碘时，要给予糖皮质激素治疗碘时，要给予糖皮质激素治疗pGO恶化原因包含：T3325ng/dL（5nmol/L）；吸烟；GO活动3个月；TBII50%；TSI8.8IU/L；p糖皮质激素使用方法：泼尼松0.4-0.5mg/kg,131-碘治疗后3天开始服用，连续1个月，2个月减量维持。甲亢治疗的最新进展第24页GO：甲亢治疗：甲亢治疗ATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南 GDGD甲亢，伴有活动中度、重度甲亢，伴有活动中度、重度GOGO或者威胁视力或者威胁视力GOGO，应，应该给予该给予MMIMMI或者手术治疗或者手术治疗p有3项研究证实手术对GO症状改进。一项对42例伴进展期GOGD患者手术，60%GO稳定，40%GO改进p有ATD治疗不影响轻度活动GO汇报，不过没有ATD对严重GO影响汇报甲亢治疗的最新进展第25页GO：甲亢治疗：甲亢治疗ATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南 GDGD甲亢，伴有非活动甲亢，伴有非活动GOGO，MMIMMI、手术、手术、131-131-碘都碘都能够采取治疗甲亢，无需给予糖皮质激素能够采取治疗甲亢，无需给予糖皮质激素甲亢治疗的最新进展第26页GO治疗方法选择标准治疗方法选择标准轻度GO：症状和体征对生活影响较轻，不需要采取免疫抑制治疗。中、重度GO：还未威胁到视力，不过已经影响了正常生活。假如病情活动，采取免疫抑制治疗；威胁视力GO：已经并发视神经病变或/和角膜损坏，需要马上治疗。ATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南 甲亢治疗的最新进展第27页PTU和和MMI比较和选择比较和选择甲亢治疗的最新进展第28页ATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南-甲亢治疗的最新进展第29页MMI和和PTU比较比较任何一个选择任何一个选择ATDATD治疗治疗GDGD患者均可应用患者均可应用MMIMMI。三种情况。三种情况下不选择下不选择MMIMMI：妊娠早期甲亢、甲状腺危象、对：妊娠早期甲亢、甲状腺危象、对MMIMMI治治疗不敏感。疗不敏感。pMMI应用方法：起始提议用较大剂量(每日1020mg)使甲功恢复正常，可逐步减至维持量(每日510mg)pMMI优点：控制严重甲亢效果好、每日一次服药、低剂量和低副作用等方面优点甲亢治疗的最新进展第30页MMI和和PTU比较比较 MMIPTU二十四小时后TPO抑制率%72.5028.60抑制外周抑制外周T4转为转为T3 无无有（有（600mg/天）天）血浆半衰期血浆半衰期 长长(4-6h)短短(1h)作用强度作用强度强、快（强、快（1mg)弱、慢（弱、慢（2030mg)甲功正常所需时间（周）甲功正常所需时间（周）6.7 4.6w 16.08 13.7w 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率 较低较低 较高较高 经过胎盘及进入乳汁 少许少许 更少更少 轻微副作用轻微副作用5%5%粒细胞缺乏粒细胞缺乏0.3-0.5%剂量依赖剂量依赖极少极少其它严重副作用胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸肝细胞损害肝细胞损害ANCA血管炎血管炎甲亢治疗的最新进展第31页ATD应用副作用应用副作用肝损伤：ALT和AST升高大于正常值2倍Nakamura et al.JCEM 92(6):2175-2162皮疹总体肝损伤白细胞降低白细胞降低：少于1000/ul*甲亢治疗的最新进展第32页