常见下腹痛的鉴别诊疗

妇科急腹症妇科急腹症诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗 北京协和医院北京协和医院 妇产科妇产科 刘珠凤刘珠凤常见下腹痛的鉴别诊疗第1页引言 急性下腹痛是女性患者最常见急急性下腹痛是女性患者最常见急性症状，它能够由妇产科很多疾病引性症状，它能够由妇产科很多疾病引发，也能够由内科、外科、泌尿科各发，也能够由内科、外科、泌尿科各种疾病引发。往往是发病急，进展快，种疾病引发。往往是发病急，进展快，病情重，需要紧急正确诊疗和及时处病情重，需要紧急正确诊疗和及时处理，不然会贻误病情，甚至危及生命。理，不然会贻误病情，甚至危及生命。常见下腹痛的鉴别诊疗第2页一、病 史基本情况：基本情况：年纪、年纪、婚姻、婚姻、孕产史、孕产史、月经史、月经史、末次正常月经日、末次正常月经日、避孕方法避孕方法常见下腹痛的鉴别诊疗第3页一、病 史发病情况：发病情况：发病原因（运动后？性生活后？）与月经发病原因（运动后？性生活后？）与月经周期关系周期关系疼痛发作部位（单侧？双侧？全腹？固定疼痛发作部位（单侧？双侧？全腹？固定性？转移性？反射部位？）性？转移性？反射部位？）疼痛性质（锐痛？钝痛？绞痛？）疼痛性质（锐痛？钝痛？绞痛？）疼痛时间（发作性？连续性？急？不急？）疼痛时间（发作性？连续性？急？不急？）疼痛缓解、加重原因？疼痛缓解、加重原因？常见下腹痛的鉴别诊疗第4页一、病 史相伴其它症状：相伴其它症状：泌尿道泌尿道胃肠道胃肠道发烧发烧阴道异常出血阴道异常出血异常白带异常白带外伤外伤常见下腹痛的鉴别诊疗第5页一、病 史过去病史：过去病史：有没有类似疼痛？采取过何种治疗？有没有类似疼痛？采取过何种治疗？外科手术史外科手术史妇科病史妇科病史盆腔炎史盆腔炎史宫外孕史宫外孕史性病史性病史性生活情况等性生活情况等常见下腹痛的鉴别诊疗第6页二、查 体体温体温脉搏脉搏呼吸呼吸血压，必要时测站立位血压。血压，必要时测站立位血压。常见下腹痛的鉴别诊疗第7页全身情况：注意患者体位，是否因疼痛而辗转。检验患者皮肤有没有苍白、湿冷、表情冷淡等低血容量征象。腹部检验：注意腹部外形、肌担心、压痛、反跳痛、移动性浊音及肠鸣音。二、查 体常见下腹痛的鉴别诊疗第8页 妇科检验：外阴、阴道：注意处女膜有没有闭锁，阴道内有没有积血，尿道口、阴道有没有脓性分泌物宫颈：是否着色，颈口松否，有没有组织堵塞、举痛和摇摆痛，后穹隆是否饱满子宫：检验子宫位置、大小、表面是否光滑、活动度、有没有压痛附件：双侧有没有包块、软硬度、活动度，有没有增厚及压痛二、查 体常见下腹痛的鉴别诊疗第9页三、辅助检验 血常规：白细胞增多提醒炎症性疾病，但56盆腔炎患者及37阑尾炎患者白细胞记数能够在正常范围。常见下腹痛的鉴别诊疗第10页三、辅助检验 尿常规：脓尿提醒泌尿系感染，但也可发生在阑尾炎患者或阴道分泌物污染尿引发。常见下腹痛的鉴别诊疗第11页三、辅助检验 尿妊娠试验或血测定（-）hCG：能够区分妊娠相关腹痛 尿妊娠试验为定性试验 血hCG为定量试验 血hCG受妊后第七天就可阳性，血hCG阴性能够除外宫外孕。常见下腹痛的鉴别诊疗第12页三、辅助检验尿道口、宫颈口分泌物涂片或培养：如淋菌（革兰氏阴性双球菌）和衣原体等感 染。常见下腹痛的鉴别诊疗第13页三、辅助检验 B超 如有宫内孕能够除外宫外孕诊疗。可能提醒卵巢囊肿扭转、盆腔炎、急性阑尾炎诊疗，能够提醒有没有盆腹腔积液。常见下腹痛的鉴别诊疗第14页三、辅助检验 后穹隆穿刺：如抽出不凝血，宫外孕占85；如抽出脓性物质为炎症；如抽出巧克力样液为巧囊。如抽出澄清液体或未抽出任何物质未阴性结果。常见下腹痛的鉴别诊疗第15页三、辅助检验 诊疗性刮宫：刮出物有绒毛，基本可排除宫外孕；如无绒毛，诊刮后24小时血hCG继续升高，能够推断为宫外孕。常见下腹痛的鉴别诊疗第16页三、辅助检验腹腔镜检验：诊疗不清时可用腹腔镜判别诊疗，可行腹腔镜下手术。常见下腹痛的鉴别诊疗第17页三、辅助检验试验性治疗：有时在诊疗不明病例，允许试验 性治疗、如输液、抗感染等，但必 须亲密观察，随时作出正确诊 断处理。常见下腹痛的鉴别诊疗第18页四、判别诊疗妊娠相关病因：宫外孕自然流产（先兆、难免、不全流产等）宫内孕合并黄体出血。常见下腹痛的鉴别诊疗第19页四、判别诊疗 妇科疾病：盆腔炎子宫内膜异位症卵巢囊肿出血、破裂附件扭转经间痛带蒂浆膜下肌瘤扭转原发性痛经肿瘤常见下腹痛的鉴别诊疗第20页四、判别诊疗 非生殖道原因：胃肠道、阑尾炎、胃肠炎、憩室炎等。泌尿道感染、肾结石。常见下腹痛的鉴别诊疗第21页常见下腹痛判别诊疗疾病疼痛性质发病时间 和诱因症状体征辅助检验处理盆腔炎突发或逐步发生，常为双侧绞痛，10为单侧常在月常在月经经期期或在或在宫宫腔操腔操作作术术后后寒战、发烧，腹肌担心、压痛，附件增厚、压痛，宫颈举痛，分泌物脓性白白细细胞胞计计数数升高，血沉升高，血沉快，后穹隆快，后穹隆穿刺可能有穿刺可能有脓脓液液抗感染治疗，重者应住院。主动治疗后72小时体温不降，脓肿形成需手术治疗卵巢滤泡或黄体破裂突发一侧下腹较猛烈疼痛，随即减轻。内出血多时，常为连续性，阵发性加重滤滤泡破裂泡破裂发发生于排卵期；生于排卵期；黄体破裂多黄体破裂多发发生在月生在月经经前一周，前一周，20发发生在性生在性交后交后腹压痛、肌担心轻，移浊（），患侧附件区压痛，宫颈举痛后穹隆穿刺后穹隆穿刺可抽出不凝可抽出不凝血血出血少可保出血少可保守治守治疗疗常见下腹痛的鉴别诊疗第22页续表续表疾病疼痛性质发病时间 和诱因症状体征辅助检验处理卵巢囊肿蒂扭转突发连续性痛，阵发性加剧，放射至大腿，常为单侧，25为双侧多在体位变多在体位变动或排便后动或排便后或孕中期、或孕中期、产后发生产后发生腹部压痛，无肌担心，妇检子宫旁有压痛肿块B超可探及盆超可探及盆腔包块腔包块手术治疗手术治疗异位妊娠破裂突发下腹撕裂突发下腹撕裂样痛，阵发性样痛，阵发性加剧，自下腹加剧，自下腹一侧开始向全一侧开始向全腹，可放射至腹，可放射至肩部、颈部肩部、颈部通常是在末通常是在末次月经后次月经后5-8周发生，周发生，常有不规则常有不规则阴道出血，阴道出血，可有蜕膜组可有蜕膜组织排出织排出肛门下坠、便意，腹部压痛、反跳痛，肌担心较轻，可移浊+，宫颈举痛，附件区可扪及包块HgB下降，下降，妊娠试验阳妊娠试验阳性后穹隆穿性后穹隆穿刺抽出不凝刺抽出不凝血，血，B超附件超附件有包块，后有包块，后穹隆有积液穹隆有积液手术治疗手术治疗子宫内膜异位囊肿破裂突发一侧下腹突发一侧下腹剧痛，可发展剧痛，可发展至全下腹痛至全下腹痛常发生于月常发生于月经期或月经经期或月经后半期，常后半期，常有痛经、不有痛经、不育史育史妇检可触及子妇检可触及子宫直肠窝有触宫直肠窝有触痛结节，子宫痛结节，子宫常固定，附件常固定，附件区肿块区肿块后穹隆穿刺后穹隆穿刺抽出巧克力抽出巧克力样液样液常需手术治常需手术治疗疗常见下腹痛的鉴别诊疗第23页续表续表疾病疼痛性质发病时间 和诱因症状体征辅助检验处理子宫红色变性突发猛烈腹痛常见于妊常见于妊娠期和分娠期和分娩后娩后体温升高，妇检可扪及增大子宫或子宫上包块，有压痛白细胞记数升白细胞记数升高，血沉增快高，血沉增快保守治疗保守治疗早期宫内妊娠流产腹痛，局限于腹痛，局限于下腹中央，多下腹中央，多为阵发性，伴为阵发性，伴下坠感下坠感停经后出停经后出现阴道流现阴道流血，可有血，可有组织排出组织排出妇检宫颈无举痛，妇检宫颈无举痛，宫口略张，子宫宫口略张，子宫增大而软，宫旁增大而软，宫旁无触痛无触痛后穹隆穿刺可后穹隆穿刺可阳性，妊娠试阳性，妊娠试验多为阳性，验多为阳性，B超宫内多有超宫内多有胎囊，诊刮多胎囊，诊刮多有绒毛有绒毛常需手术常需手术治疗治疗输尿管结石阵发性猛烈绞痛，也可连续性疼痛，发生于侧腹或一侧下腹部，可放射至外生殖器多在运动多在运动后或饮水后或饮水量少时发量少时发生生尿频、尿急，如继发感染可有畏寒、发烧，痛时腹肌张力增高，有深压痛尿检验为血尿，可有白细胞、蛋白、尿酸盐晶体，B 超检验可见结石，腹部平片也可查见结石对诊处理，对诊处理，多饮水多饮水常见下腹痛的鉴别诊疗第24页疾病 疼痛性质发病时间和诱因症状体征辅助检验处理急性肾盂肾炎连续钝痛，多发生于侧腹或背部中缝畏寒、发烧、心率增快，尿频、排尿困难尿中可见大量白细胞、脓细胞，时有红细胞，血常规检验白细胞记数增高抗感染治疗抗感染治疗急性阑尾炎疼痛起于中上腹，继而转移至右下腹，连续性痛逐步加剧发烧、麦氏点压痛、反跳痛，肌担心，形成脓肿者，右下腹可扪及包块白细胞计白细胞计数增高数增高手术治疗手术治疗续表续表常见下腹痛的鉴别诊疗第25页病 例 一宋宋 某某 C67004430岁，妊岁，妊2产产0，因下腹痛，因下腹痛2天，急诊入院。末次月天，急诊入院。末次月 经经 4月月7日，日，7天洁净，量、色同以往。前次月天洁净，量、色同以往。前次月 经经3月月7日。患者日。患者4月月19日晚饭日晚饭后自觉脐周疼痛，发展到全腹以后集中到右下腹，无发烧后自觉脐周疼痛，发展到全腹以后集中到右下腹，无发烧、寒、寒战。当战。当 晚就诊于长安医院，晚就诊于长安医院，查查:血血 WBC 10.8*109/L，HgB：74g/L。次日来我院妇科门诊，查：皮肤、结膜苍白。外阴。次日来我院妇科门诊，查：皮肤、结膜苍白。外阴()，阴道，阴道()，宫颈光，子宫中位，正常大，质中，双附件，宫颈光，子宫中位，正常大，质中，双附件()。12点点15分转外科会诊，查：右下腹麦氏点压痛，无反跳痛及肌分转外科会诊，查：右下腹麦氏点压痛，无反跳痛及肌担心，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。化验检验：血担心，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。化验检验：血WBC l0.2*109/L，N70，HB77g/L，尿，尿80 Ery/uL，15Leu/uL。B超：双肾超：双肾()，肝肾切面液性暗区，最深约，肝肾切面液性暗区，最深约2.1cm，盆腔液性，盆腔液性暗区暗区3.3cm。子宫。子宫4.8*4.2*3.0cm，内膜厚，内膜厚 0.5cm，肌层回声均，肌层回声均匀。肠腔胀气显著，检验受限。左卵巢匀。肠腔胀气显著，检验受限。左卵巢2.4*2.8cm。右卵巢未显。右卵巢未显示，右附件处未见明确包块。盆腔液性暗区最深示，右附件处未见明确包块。盆腔液性暗区最深1.lcm。提醒：。提醒：腹水腹水盆腔积液。盆腔积液。常见下腹痛的鉴别诊疗第26页病例一问题1.最可能诊疗是什么？2.怎样深入诊疗和处理？常见下腹痛的鉴别诊疗第27页病 例 一2PM 转回妇科急诊。查转回妇科急诊。查:BP11O/80mmHg，P 1OO次次/分，腹膨隆，右下腹压痛分，腹膨隆，右下腹压痛()，反跳痛，反跳痛()，移，移浊浊()，尿，尿HCG（），后穹隆穿刺抽出不凝血（），后穹隆穿刺抽出不凝血5ml，涂片：皱缩红细胞，涂片：皱缩红细胞40。马上行腹腔镜检马上行腹腔镜检验术。术中见子宫正常大，右卵管峡部增粗直径约验术。术中见子宫正常大，右卵管峡部增粗直径约 2.5cm，已破裂，腹腔内有大量陈旧血及血块约，已破裂，腹腔内有大量陈旧血及血块约 8O0ml，右卵巢、左附件均正常。行右卵管切除，右卵巢、左附件均正常。行右卵管切除术。术后诊疗：右卵管峡部妊娠破裂，腹腔内出血。术。术后诊疗：右卵管峡部妊娠破裂，腹腔内出血。病理病理:符合右卵管妊娠破裂。术后伤口符合右卵管妊娠破裂。术后伤口期愈合，期愈合，第第3天出院。天出院。常见下腹痛的鉴别诊疗第28页病 例 二张某张某 C543014 31岁岁 孕孕2产产1。因腹痛、发烧半月于因腹痛、发烧半月于94年年8月月26日收入院诊治。患者既往月日收入院诊治。患者既往月经规律经规律7/30天，量偏多，痛经天，量偏多，痛经()。LMP：94年年6月底，自月底，自8月月8日起阴道出血，量较平日多，有血块，伴猛烈下腹痛日起阴道出血，量较平日多，有血块，伴猛烈下腹痛3天，天，8月月11日起高热日起高热39，在外院用先锋霉素，在外院用先锋霉素+灭滴灵灭滴灵3天，腹痛天，腹痛好转，体温正常，但阴道仍有出血，量不多，有时阴道流脓，好转，体温正