诊疗项目服务设施目录专家讲座

北京市基本医疗保险北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施管了解析诊疗项目、服务设施管了解析北京市医疗保险事务管理中心诊疗项目服务设施目录第1页l l一、基本概念l l二、诊疗项目、服务设施管理现实状况l l三、一次性医用耗材管理方法l l四、报销政策关键点详解l l五、医疗保险今后管理思绪诊疗项目服务设施目录第2页一、基本概念l l（一）、什么是诊疗项目、服务设施？（一）、什么是诊疗项目、服务设施？l l北京市基本医疗保险诊疗项目：各种医疗技术劳北京市基本医疗保险诊疗项目：各种医疗技术劳务项目和采取医疗仪器、设备与医用材料进行诊务项目和采取医疗仪器、设备与医用材料进行诊疗、治疗项目。疗、治疗项目。l l本市基本医疗保险诊疗项目名称采取本市基本医疗保险诊疗项目名称采取物价部门物价部门要要求收费项目名称。求收费项目名称。诊疗项目服务设施目录第3页一、基本概念l l（一）什么是诊疗项目、服务设施？（一）什么是诊疗项目、服务设施？l l北京市基本医疗保险服务设施：是指定点医疗机北京市基本医疗保险服务设施：是指定点医疗机构提供，参保人员在接收诊疗、治疗和护理过程构提供，参保人员在接收诊疗、治疗和护理过程中必需，物价部门制订了收费标准生活服务设施。中必需，物价部门制订了收费标准生活服务设施。l l主要包含床位费、护理费主要包含床位费、护理费诊疗项目服务设施目录第4页(二)制订诊疗、服务设施目录原因l l1 1、只有经过合理规划，才能使有限医疗卫生资源只有经过合理规划，才能使有限医疗卫生资源发挥最大作用；发挥最大作用；l l2 2、基本医疗保险基金非常有限，不可能将各种诊、基本医疗保险基金非常有限，不可能将各种诊疗伎俩都纳入基金支付范围；疗伎俩都纳入基金支付范围；l l3 3、杜绝部分医疗机构为片面追求经济利益，对患、杜绝部分医疗机构为片面追求经济利益，对患者进行无须要检验、重复检验等不良行为。者进行无须要检验、重复检验等不良行为。诊疗项目服务设施目录第5页（三）制订诊疗、服务设施目录标准l l1、由物价部门制订了收费标准项目由物价部门制订了收费标准项目l l2 2 2 2、是由定点医疗机构为参保人员提供定点医疗服是由定点医疗机构为参保人员提供定点医疗服务范围内诊疗项目务范围内诊疗项目l l3 3、临床诊疗必须、安全有效、费用适宜诊、临床诊疗必须、安全有效、费用适宜诊 疗项目疗项目诊疗项目服务设施目录第6页（四）诊疗、服务设施目录与物价关系及其职能经办机构报销、经办机构报销、支付依据支付依据医疗机构医疗机构收费依据收费依据诊疗项目服务设施目录第7页（五）医疗保险报销目录制订及管理过程中各级医疗保险经办机构权限 1 1、人力资源和社会保障部负责组织制订、人力资源和社会保障部负责组织制订国家基国家基本医疗保险诊疗项目（服务设施）目录本医疗保险诊疗项目（服务设施）目录；2 2、各省（市）依据当地物价部门医疗服务收费标、各省（市）依据当地物价部门医疗服务收费标准，按照国家基本医疗保险目录范围，制订详细准，按照国家基本医疗保险目录范围，制订详细省（市）基本医疗保险诊疗项目（服务设施）省（市）基本医疗保险诊疗项目（服务设施）目录目录及项目标自付百分比、限报条件；及项目标自付百分比、限报条件；3 3、北京市属、北京市属1919个区、县以北京市报销目录为基础个区、县以北京市报销目录为基础进行医疗费用审核，当前不参加目录制订工作。进行医疗费用审核，当前不参加目录制订工作。诊疗项目服务设施目录第8页二、诊疗项目、服务设施管理现实状况l l国家诊疗项目（服务设施）目录国家诊疗项目（服务设施）目录未出台，本未出台，本市当前不存在真正意义上市当前不存在真正意义上北京市基本医疗保险北京市基本医疗保险诊疗项目（服务设施）目录诊疗项目（服务设施）目录。l l确定了不予支付费用诊疗项目范围、生活服务项目和服务确定了不予支付费用诊疗项目范围、生活服务项目和服务设施费用设施费用l l确定了支付部分费用诊疗项目范围确定了支付部分费用诊疗项目范围诊疗项目服务设施目录第9页（一）暂时制订了北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围，标准以下：l l1 1、以、以北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准标准（京医保字（京医保字1818号）为标准；号）为标准；l l2 2、物价管理部门制订医疗服务收费标准；、物价管理部门制订医疗服务收费标准；l l3 3、组织卫生、物价等管理部门及临床教授论证制、组织卫生、物价等管理部门及临床教授论证制订。订。l l以信息库形式表达出报销范围，当前库中共有以信息库形式表达出报销范围，当前库中共有50005000多个项目多个项目诊疗项目服务设施目录第10页1、以北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准（京医保字18号）为标准床位：普通床位、急诊观察床位、抢救病房、血液病房、层流病房、家床位：普通床位、急诊观察床位、抢救病房、血液病房、层流病房、家庭病床庭病床ICUICU病房收入标准、病房收入标准、X X线计算机断层摄影技术及磁共振成像规范、高压线计算机断层摄影技术及磁共振成像规范、高压氧报销范围氧报销范围小区卫生服务中心（站）医疗费用支付范围及标准小区卫生服务中心（站）医疗费用支付范围及标准取暖费取暖费人工器官支付标准人工器官支付标准器官移植、组织移植支付范围和费用标准器官移植、组织移植支付范围和费用标准大型医疗设备及医用材料大型医疗设备及医用材料小儿麻痹后遗症矫治手术费纳入基本医疗保险基金支付范围。小儿麻痹后遗症矫治手术费纳入基本医疗保险基金支付范围。不纳入基本医疗保险基金支付范围相关费用不纳入基本医疗保险基金支付范围相关费用诊疗项目服务设施目录第11页2、物价管理部门制订医疗服务收费标准l l北京市统一医疗服务收费标准（合订本）l l北京医药价格信息（半月刊）l l“北京市医疗机构新医疗项目收费报批表”（单批医院项目形式，当前已取消）l l当前，北京市发改委以文件形式对新同意收费和准予立项项目进行公告。诊疗项目服务设施目录第12页3、组织卫生、物价等管理部门及临床教授论证制订l l北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（综合医疗服务类）京医保发京医保发【】【】1111号号l l北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（临床诊疗类物理治疗与康复）京医保发京医保发【】【】6969号号诊疗项目服务设施目录第13页（二）支付范围管理细则l1、报销类别l2、报销适应症及限制 诊疗项目服务设施目录第14页1、报销类别：甲、乙、丙l l甲类项目：概念：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜概念：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜 特点：费用全部纳入基本医疗保险基金支付范围。特点：费用全部纳入基本医疗保险基金支付范围。范围：手术类项目范围：手术类项目w04w04 临床病理及临床检验类项目临床病理及临床检验类项目w03w03 部分检验治疗项目部分检验治疗项目w02w02诊疗项目服务设施目录第15页1、报销类别：甲、乙、丙乙类项目：概念：可供临床诊疗选择使用，效果确定，但概念：可供临床诊疗选择使用，效果确定，但轻易发生滥用或费用昂贵，需适当控制使用项轻易发生滥用或费用昂贵，需适当控制使用项目。目。特点：参保人员按一定百分比自付部分费用后，特点：参保人员按一定百分比自付部分费用后，其余费用再纳入报销范围。其余费用再纳入报销范围。诊疗项目服务设施目录第16页1、报销类别：甲、乙、丙分类分类项目范围项目范围l自付百分比1 1l单价大于200元检验治疗项目w02l6种大型医用设备8%8%2 2氩氦靶向治疗（氩氦刀）氩氦靶向治疗（氩氦刀）10%10%3 3直线加速器适形调强放疗直线加速器适形调强放疗(IMRT)(IMRT)、伽马刀伽马刀20%20%4 4家庭病床建床费、查床费家庭病床建床费、查床费30%30%6种大型医用设备：x射线计算机体层摄影装置（CT),心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）,核磁共振成像装置（MRI),单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT),超声诊疗设备（彩色多普勒仪）,医用直线加速器诊疗项目服务设施目录第17页1、报销类别：甲、乙、丙丙类项目：丙类项目：概念：非临床诊疗必须、效果不确定及属于特需概念：非临床诊疗必须、效果不确定及属于特需医疗服务诊疗项目。医疗服务诊疗项目。特点：费用完全由参保人员个人负担。特点：费用完全由参保人员个人负担。范围：范围：北京市公费医疗管理方法北京市公费医疗管理方法【9090】京卫公字京卫公字第第100100号附件第号附件第4 4条，条，关于加强公费医疗、大病医疗关于加强公费医疗、大病医疗保险管理相关问题通知保险管理相关问题通知京劳社医发京劳社医发【】【】9090号第号第2 2条条诊疗项目服务设施目录第18页（二）支付范围管理细则l l2、报销适应症及限制 l l诊疗项目备注中标有诊疗项目备注中标有“适适”，表示适应症限，表示适应症限制。制。l l限制条件：医疗机构、时间、保险类别、金额等限制条件：医疗机构、时间、保险类别、金额等方面方可报销。方面方可报销。诊疗项目服务设施目录第19页项目名称项目名称单位单位最高最高收费标准收费标准备注备注胰岛素强化治疗日120含材料费。适1、I型糖尿病；2、妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠；3、II型糖尿病围手术期使用限报7天。氩氦靶向治疗（氩氦刀）人次18000限三级以上医院；个人现行负担10%；每年度内限报两次；限配合CT引导使用；限肿瘤直径1.5cm；【适】肺、肝、肾、前列腺肿瘤使用韦氏儿童智力测查(计算机)人次50限学生儿童大病医疗保险使用l肌力检验l（单部位）人次5每7天限报一人次诊疗项目服务设施目录第20页（三）北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施现行管理方法l l1、以“支付范围”为基础，实施动态化管理，争取与本市医疗技术发展保持同时。北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目、服务设施范围申报审批方法京医保发10号诊疗项目服务设施目录第21页诊疗项目库增补及修改文件诊疗项目库增补及修改文件-01-01编号编号编号编号诊疗项目增补文件名称诊疗项目增补文件名称诊疗项目增补文件名称诊疗项目增补文件名称文号文号文号文号1 1l关于下发北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目库修改及增补内容通知l京医保发19号2 2l关于下发北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目库修改及增补内容（二）通知l京医保发27号3 3l关于下发北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施库修改及增补内容（三）通知l京医保发40号4 4l关于下发北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目库修改及增补内容（四）通知l京医保发10号5 5l关于下发北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（综合医疗服务类）通知l京医保发11号6 6l关于下发北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目库修改及增补内容（五）通知l京医保发48号7 7l关于下发北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目库修改及增补内容（六）通知l京医保发12号8 8l关于下发北京市基本医疗保险药品、诊疗项目库修改及增补内容（七）通知l京医保发45号9 9l关于下发北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（临床诊疗类-物理治疗与康复）通知l京医保发69号1010l关于下发北京市基本医疗保险诊疗项目库修改及增补内容（八）通知l京医保发19号诊疗项目服务设施目录第22页诊疗项目库增补及修改文件诊疗项目库增补及修改文件-02-02编编编编号号号号诊疗项目增补文件名称诊疗项目增补文件名称诊疗项目增补文件名称诊疗项目增补文件名称文号文号文号文号1111l关于下发北京市基本医疗保险诊疗项目库修改及增补内容（一）通知l京劳社医发35号1212l关于将中药门诊煎药费等纳入基本医疗保险报销范围通知l京劳社医发38号1313l关于下发北京市基本医疗保险、工伤保险诊疗项目库修改及增补内容（二）通知l京人社医发131号1414l关于下发北京市基本医疗保险、工伤保险诊疗项目库修改及增补内容（三）通知l京人社医发171号1515l关于印发