胸腔积液医学知识培训专家讲座

胸腔积液医学知识培训第1页胸腔也称胸膜腔，由脏层胸膜和壁 层胸膜组成潜在间隙。脏层胸膜 因其粘附部位又分为：肋胸膜、纵隔胸膜、横隔胸膜和胸膜顶。肋胸膜和横隔胸膜组成夹角称肋隔角。胸膜腔解剖：胸腔积液医学知识培训第2页胸膜腔胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸是一个位于肺和胸 壁之间潜在腔隙壁之间潜在腔隙胸腔积液医学知识培训第3页胸膜腔示意图2胸腔积液医学知识培训第4页胸腔积液医学知识培训第5页胸腔积液医学知识培训第6页脏层和壁层胸膜之间为一潜在胸膜腔，在正常情况下，胸膜内含有少许液体，其产生和吸收经常处于动态平衡。因为全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(pleural effusions 简称胸水)。胸腔积液定义胸腔积液定义:胸腔积液医学知识培训第7页 正常人胸腔内有3-15mL液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500-1000mL液体形成与吸收。胸膜腔内液体由壁层胸膜淋巴管微孔回吸收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。胸腔积液医学知识培训第8页病因和发病机制(pathogenesis:What causes Pleurisy)胸腔积液医学知识培训第9页 健康人胸膜腔为负压(呼吸时平均为-5cmH2O)，胸液中含蛋白质，含有胶体渗透压(5cmH20)。胸液积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有亲密关系。胸腔积液与吸收机制胸腔积液与吸收机制胸腔积液医学知识培训第10页 壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高(30cmH20)；脏层胸膜则由体循环支气管动脉及肺循环供血，静脉压低(24cmH20)。体循环与肺循环血管中胶体渗透压相同(34cmH20)。其结果是液体由壁层胸膜进入胸膜腔，然后经过壁层胸膜淋巴管微孔经淋巴管回吸收（这与以前理论不一样）胸腔积液与吸收机制胸腔积液与吸收机制胸腔积液医学知识培训第11页壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜（肋间动脉）（肺动脉）静水压305腔内负压胶体渗透压348胶体渗透压1134液体渗透胸膜腔5+8+30-34=9液体经脏层膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循环与相关压力(cmH2O)关系示意图（兔）胸水循环旧旧机制胸腔积液医学知识培训第12页人胸膜腔结构模拟图壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜脏层胸膜 （体循环体循环）（体循环体循环 肺循环）肺循环）SCSCPCSC微绒毛微绒毛肺泡肺泡肺泡肺间质淋巴管肺间质淋巴管单向瓣壁壁层层淋淋巴巴管管淋巴管微孔淋巴管微孔胸腔积液医学知识培训第13页壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔压力对比(cmH2O)35静水压30胸腔内负压5静水压24胶体渗透压34胶体渗透压5胶体渗透压3429292935-29=629-29=0胸水循环新新机制胸腔积液医学知识培训第14页病因病因：胸膜毛细血管内静水压增高-漏出液胸膜毛细血管通透性增加-渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液损伤-血胸、脓胸、乳糜胸胸腔积液医学知识培训第15页充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻 产生胸腔漏出液漏出液。一、胸膜毛细血管内静水压增高一、胸膜毛细血管内静水压增高胸腔积液医学知识培训第16页二、胸膜毛细血管通透性增加二、胸膜毛细血管通透性增加 胸膜炎症(结核病、肺炎)结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎）胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）产生胸腔渗出液渗出液。胸腔积液医学知识培训第17页胸膜毛细血管内胶体渗透压胸膜毛细血管内胶体渗透压 降低降低 低蛋白血症、肝硬化 肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿 产生胸腔漏出液漏出液。三、三、胸腔积液医学知识培训第18页四四、壁壁层层胸胸膜膜淋淋巴巴引引流流障障碍碍 癌症 淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液渗出液。五、损伤所致胸腔内出血五、损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。胸腔积液医学知识培训第19页v发生在胸膜表面或淋巴管有病变时，在由细菌性肺炎、结核病或肿瘤引发胸膜疾病，胸腔积液为渗出性v中青年患者中，结核病尤为常见。v中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤(肺癌、乳腺癌、淋巴瘤肺癌、乳腺癌、淋巴瘤)渗出液：渗出液：胸腔积液医学知识培训第20页漏出液漏出液 发生在影响胸膜腔液体形成或吸收全身原因改变时胸腔积液可为漏出液。当心包受累而产生心包积液，因上腔静脉受阻，使血管内静水压升高，因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症，胸腔积液医学知识培训第21页临床表现临床表现胸腔积液医学知识培训第22页临临 床床 表表 现现一、症状症状 (symptom)呼吸困难（呼吸困难（dyspnea）胸痛胸痛（Chest pain)咳嗽咳嗽(cough)注意注意：积液量不一样,临床表现不一样病因不一样，其症状有所差异胸腔积液医学知识培训第23页v积液量少于300ml时症状多不显著v呼吸困难最常见：大量积液时纵 隔脏器受压，v胸闷:超出500mlv胸痛：炎症刺激胸膜临床表现临床表现胸腔积液医学知识培训第24页结核性胸膜炎症状特点结核性胸膜炎症状特点（tuberculopleurisy）多见于青年人青年人常有发烧、干咳、胸痛发烧、干咳、胸痛伴随胸水量增加胸痛胸痛可缓解，但胸闷气促胸闷气促加重胸腔积液医学知识培训第25页恶性胸腔积液症状特点恶性胸腔积液症状特点(malignant pleural effusion)l 多见于中年以上l 普通无发烧l 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤症状胸腔积液医学知识培训第26页v炎性积液多为渗出性炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发烧、v心力衰竭心力衰竭所致胸腔积液为漏出液v肝脓肿所伴右侧胸腔积液肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。临床表现临床表现胸腔积液医学知识培训第27页二、体征二、体征(sign)胸腔积液体征 少许：不显著，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量：原发疾病体征胸腔积液医学知识培训第28页影像诊疗影像诊疗胸腔积液医学知识培训第29页v胸腔积液量0.3-0.5L时，X线仅见肋膈角变钝；v更多积液显示有向外侧、向上弧形上缘积液影。v平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。影像诊疗影像诊疗胸腔积液医学知识培训第30页正常胸片正常胸片胸腔积液医学知识培训第31页大量胸腔积液胸腔积液医学知识培训第32页v 液气胸时积液有液平面。v大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发觉肿瘤或其它病变v包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间，超声检验有助诊疗。胸腔积液医学知识培训第33页B B超超 可探查胸液掩盖肿块，帮助胸腔穿刺定位。CT CT 检验能依据胸液密度不一样提醒判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜问皮瘤及胸内转移性肿瘤。CT检验胸膜病变有较高敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示少许积液。胸腔积液医学知识培训第34页右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑胸腔积液医学知识培训第35页右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚。胸腔积液医学知识培训第36页右侧结核性胸膜炎伴纵隔淋巴结肿大。主肺动脉窗内见多个肿大淋巴结胸腔积液医学知识培训第37页胸腔积液医学知识培训第38页试验室检验试验室检验 laboratory examine胸腔积液医学知识培训第39页一、外观一、外观(appearance)1、漏出液漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。外观外观appearanceappearance胸腔积液医学知识培训第40页二、细胞 cellcell1、正常胸水：少许间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数500 x106/L。S增多提醒急性炎症;Lc为主为结核或肿瘤;Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4、脓胸：WBC常多达10000 x106/L。5、血性胸水(haemothorax)：细胞 cellcell胸腔积液医学知识培训第41页6、恶性胸水(malignant pleural effusion)：能够查到肿瘤细胞屡次检验能够提升检出率注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。细胞 cellcell胸腔积液医学知识培训第42页三、三、PH正常约7.6结核性7.3;脓胸及食管破裂0.5,蛋白质含量 30g/L,Rivalta试验阳性;漏出液漏出液(transudation)：蛋白含量1.24mmol/L)，胆固醇含量不高 见于胸导管胸导管破裂;2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)：胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）胆固醇胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 见于各种陈旧性陈旧性胸腔积液.类脂 lipoid胸腔积液医学知识培训第46页七、葡萄糖(glucose)正常人：胸水中与血中含量相近；漏出液与大多数渗出液含量正常；脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可200U/L,胸水/血清0.6。恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/L腺苷脱氢酶（腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时100U/L(普通20g/L,胸水/血清CEA1 胸水端粒酶测定 其它肿瘤标志物联合检测各种肿瘤标志物，可提升阳性检出率肿瘤标志物胸腔积液医学知识培训第50页胸膜活检胸膜活检v判别肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变时，很有帮助。拟诊结核病时，活检标本病理检验,还可作结核菌培养v禁忌：脓胸或有出血倾向患者不宜作胸膜活检，v可用胸腔镜或纤维支气管镜插入胸膜腔窥视，进行活检。胸腔积液医学知识培训第51页超声检验超声检验 判别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包裹性积液可提供较准确定位诊疗，有利于胸腔穿刺抽液。胸腔积液医学知识培训第52页B超示胸腔积液影像诊断定位、定量、引导穿刺胸腔积液医学知识培训第53页诊疗与判别诊疗诊疗与判别诊疗diagnosisandauthenticate胸腔积液医学知识培训第54页诊疗与判别诊疗diagnosisandauthenticate确定有没有胸腔积液确定有没有胸腔积液渗漏判别渗漏判别寻找胸腔积液病因寻找胸腔积液病因三步骤：三步骤：胸腔积液医学知识培训第55页首先判断有没有胸腔积液：中量以上胸腔积液诊疗不难，症状和体征均较显著。少许积液肿瘤、循环系统疾病：上腔静脉受阻，充血性心衰，缩窄性心包炎2低蛋白血症：肾病综合征、肝硬化3腹膜透析、药品过敏、放射反应透明清亮1.018感染性疾病：结核性胸膜炎、肺感染、隔下脓肿2恶性肿瘤、胸膜间皮瘤、肺梗塞3风湿热、SLE、胸部术后草黄色、混浊、血性 1.018 500106/L 胸腔积液医学知识培训第57页漏出液渗出液 PH病原体蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质(胸液胸液胸液胸液/血清血清血清血清)胸液胸液胸液胸液/血清血清血清血清LDHLDHLDHLDHLDHLDHLDHLDHRivalta Test葡萄糖定量7.46（）0.05 无30g/L0.5阴性与血糖类似结核7.40可有30g/L0.50.50.50.50.6 0.6 0.6 0.6 2/32/32/32/3血清高值血清高值血清高值血清高值阳性低于血糖胸腔积液医学知识培训第58页v病史、症状：起病似感冒，伴发烧、咳嗽、胸痛积液较多时有呼吸困难及气短，有有盗汗、乏力、食欲减退等症状。结核性胸膜炎结核性胸膜炎胸腔积液医学知识培训第59页v体检发觉：体检发觉：q干性胸膜炎患侧呼吸运动受限，局部有压痛，可触及胸膜摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。q渗出性胸膜炎胸腔积液较多时，患侧胸廓饱满，肋间