ACEI和ARB在冠心病中的应用

ACEIvsARB 在冠心病方面应用ACEI和ARB在冠心病中的应用第1页内容提要ACEI vs ARB在冠心病治疗中地位ACEI与ARB作用机制差异合并高血压冠心病患者降压策略关注冠心病患者肾功效ACEI和ARB在冠心病中的应用第2页AIRE：Lancet1993;342:821828.SAVE:NEnglJMed1992;327:669677ISIS-4:Lancet1995;345:669685HOPE:NEnglJMed;342:145153ACEI治疗不一样类型冠心病AIREAIREn=2,006n=2,006显著心力衰竭显著心力衰竭显著心力衰竭显著心力衰竭ISIS-4ISIS-4n=58,050n=58,050HOPEHOPEn=9,541n=9,541SAVESAVEn=2,231n=2,231心功效不全心功效不全心功效不全心功效不全急性心肌梗死急性心肌梗死+心功效不全心功效不全/心力衰竭心力衰竭急性心肌梗死急性心肌梗死冠心病冠心病/糖尿病糖尿病+1 1 心血管危险原因心血管危险原因EUROPAEUROPA、PEACEPEACE稳定冠心病稳定冠心病 23/25死亡危险死亡危险13.512.2？ACEI和ARB在冠心病中的应用第3页早期干预试验早期干预试验（发病时间（发病时间24-36h48h48h）SAVE(EF40%)SAVE(EF40%)AIREAIRE(临床心力衰竭临床心力衰竭)TRACETRACE(室壁运动评分室壁运动评分,EF,EF35%)35%)SMILESMILE(前壁心肌梗死、未溶栓前壁心肌梗死、未溶栓)ACEI用于MI循证医学证据ACEI和ARB在冠心病中的应用第4页ACEI治疗使心梗后患者总死亡率降低26%Flather MD,et al.Lancet.;355:15751581SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析：年年年年0 00.050.050.10.10.150.150.20.20.250.250.30.30 01 12 23 30.350.350.40.44 4ACEIACEI抚慰剂抚慰剂抚慰剂抚慰剂OR:0.74(0.660.83)OR:0.74(0.660.83)ACEIACEI组组:702/2995(23.4%):702/2995(23.4%)抚慰剂组抚慰剂组:866/2971(29.1%):866/2971(29.1%)总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率26%晚期干预晚期干预 ACEI和ARB在冠心病中的应用第5页SMILE试验：ACEI治疗使NSTEMI患者1年死亡率降低43%晚期干预晚期干预 AmHeartJ,152(3):470-477.时间（天）时间（天）时间（天）时间（天）生存概率生存概率生存概率生存概率ACEIACEI抚慰剂抚慰剂抚慰剂抚慰剂ACEI和ARB在冠心病中的应用第6页ACEI用于AMI患者提议类适应证、证据水平A：AMI最初24h内高危患者（心力衰竭、左室功效异常、无再灌注、大面积心肌梗死）AMI超出24h心力衰竭或无症状左室功效异常患者AMI超出24h糖尿病或其它高危患者全部心肌梗死后患者带药出院并长久使用07 07 中国中国ACEIACEI教授共识教授共识中华心血管病杂志中华心血管病杂志.年年2 2月月3535卷卷2 2期：期：P97P97106.106.ACEI和ARB在冠心病中的应用第7页ACC/AHASTEMI指南（更新版）二级预防ACEII 类推荐：类推荐：全部左室射血分数（LVEF）40、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病STEMI患者，均应开始并连续应用ACEI，除非有禁忌证.（证据等级：A）非低危患者(低危定义为LVEF正常、心血管危险原因控制良好、已接收血运重建）患者应开始并连续应用ACEI(证据等级：B)ARBLVEF40心梗患者或心衰患者不能耐受ACEI时可应用ARB（I/A)高血压患者不能耐受ACEI时可使用ARB可获益（I/B)收缩障碍性心衰患者可考虑联合应用ACEI和ARB(IIb/B)Circulation.;117:296-329ACEI和ARB在冠心病中的应用第8页07ACC/AHAUA和NSTEMI指南推荐二级预防伴有心衰、左室功效不全（LVEF40%)、高血压、糖尿病等UA和NSTMI后患者出院后必须长久使用ACEI。(I类推荐A级证据)ARB用于伴有心衰或LVEF40%且不能耐受ACEIUA/NSTMI患者出院后二级预防(I类推荐A级证据)Andersonetal.JACCVol.50,:e1157ACEI和ARB在冠心病中的应用第9页EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析：ACEI显著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI风险-18-14-18-18-23-23-13-25-20-15-10-50复合终点全因死亡心血管 死亡非致死性 心梗卒中需住院 心衰CABG与抚慰剂比较相对风险（%）P0.0001 P=0.0004 P0.0002 P=0.0001 P=0.0004 P=0.0007 P=0.0036DagenaisGR,etal.Lancet.Aug12;368(9535):581-8.ACEI和ARB在冠心病中的应用第10页ACC/AHA冠状动脉和其它动脉粥样硬化性疾病(CAD)二级预防指南（update）ACEI合并左室射血分数40%患者；合并高血压、糖尿病或慢性肾病患者除非有禁忌症，均应开始并连续接收ACEI治疗:I(A)其它全部患者均能够考虑使用ACEI:I(B)ARB合并心衰或左心室射血分数40%心梗患者，如不耐受ACEI则可应用ARB:I(A)其它不耐受ACEI者则可考虑使用ARB:I(B)与ACEI联合应用于收缩性心力衰竭患者：IIb(B)SmithSC,etal.Circulation.;113:2363-2372.ACEI为冠心病二级预防初始和连续用药ARB仅作为ACEI不耐受时替换ACEI和ARB在冠心病中的应用第11页中国慢性稳定性心绞痛指南指南改进预后药品治疗提议：全部冠心病患者均能从ACEI治疗中获益,指南中并未推荐ARB作为慢性稳定性心绞痛改进预后治疗药品合并症推荐级别证据水平糖尿病IA心力衰竭IA左心室收缩功效不全IA高血压IA心肌梗死后左室功效不全IA中华心血管病杂志,35(3):195 ACEI和ARB在冠心病中的应用第12页ACEI用于慢性冠心病和其它动脉粥样硬化性血管疾病患者提议中华心血管病杂志中华心血管病杂志.年年2 2月月3535卷卷2 2期：期：P97P97106.106.类适应证：伴有左室收缩功效异常或有使用ACEI其它适应证如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病患者（证据水平A）。0707中国中国ACEIACEI教授共识教授共识ACEI和ARB在冠心病中的应用第13页ACEI冠心病治疗全程用药危险原因（高血压危险原因（高血压危险原因（高血压危险原因（高血压,血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常,粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化冠状动脉斑块形成冠状动脉斑块形成冠状动脉斑块形成冠状动脉斑块形成 MIMI心衰心衰心衰心衰左室功效紊乱左室功效紊乱左室功效紊乱左室功效紊乱心肌重构心肌重构心肌重构心肌重构内皮功效紊乱内皮功效紊乱内皮功效紊乱内皮功效紊乱 CONSENSUS-1987CONSENSUS-1987V-HeFT I and II 1991V-HeFT I and II 1991SOLVD-treatment 1991SOLVD-treatment 1991SOLVD prevention 1991SOLVD prevention 1991ISIS-IV 1993 SAVE 1992ISIS-IV 1993 SAVE 1992AIRE 1993 GISSI-3 1994AIRE 1993 GISSI-3 1994SMILE 1995SMILE 1995死亡死亡斑块破裂斑块破裂QUIET QUIET HOPE HOPE EUROPA EUROPA PEACE PEACE ASCOTADVANCEACEI和ARB在冠心病中的应用第14页ONTARGET主要终点事件NEnglJMed,358;15ACEI和ARB在冠心病中的应用第15页ONTARGETONTARGETN Engl J Med;358:1615-1616ACEI和ARB在冠心病中的应用第16页血管担心素转换酶抑制剂在心血管疾病中地位是至关主要血管担心素转换酶抑制剂在心血管疾病中地位是至关主要?社论John J.V.McMurray,M.D.Yusuf等人报道了正在进行中单独使用替米沙坦以及联合使用雷米普利全球大规模临床试验（ONTARGET）。本期刊发表这篇文章对于临床实践含有主要意义，它不但解释了试验设计、管理和分析复杂性，而且解释该试验以一样方式比较新治疗方案和已被认可治疗方案。作为第四大型对照研究，ONTARGET研究证实，毋容置疑，血管担心素受体拮抗剂（ARB）在降低致死和非致死性心血管事件方面并不优于血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI和ARB在冠心病中的应用第17页ONTARGET研究启示l与以往其它研究一样，ONTARGET再次证实 ARB并不能超越ACEIlACEI依然是心血管高危患者治疗金标准。因而在治疗高危心血管病及糖尿病患者时，应首选足量ACEI进行治疗，对不能耐受ACEI患者（大约占1025%），使用替米沙坦进行替换治疗可取得相同疗效。替换取代ACEI和ARB在冠心病中的应用第18页Blood Pressure-dependent and Independent Effects of Agents That Inhibit the Renin-angiotension SystemBlood Pressure Lowering Treatment Trialists CollaborationJHypertens.;25:951-958BPLTTC（降压治疗试验协作组）（降压治疗试验协作组）ACEI和ARB在冠心病中的应用第19页CAMELOTDIAB-HYCAREUROPAHOPEPART 2PEACEPROGRESSSCATCHARM-AddedCHARM-AlternationCHARM-PreservedIDNTRENAALSCOPEVal-HEFTLIFEVALUEAASKALLHATANBP 2CAPPPSTOP 2UKPDSABCD(H)ABCD(N)JMIC-BACEI（17项）项）ARB（9项）项）JHypertens.;25:951-958ACEI和ARB在冠心病中的应用第20页BPLTTC 最新荟萃分析结果JHyperten.;25:9518.ACEIACEI在降压以外降低冠心病风险显著优于在降压以外降低冠心病风险显著优于在降压以外降低冠心病风险显著优于在降压以外降低冠心病风险显著优于ARBARB 相对其它降压方案，独立于降压作用以外冠心病事件风险p=0.002ACEI和ARB在冠心病中的应用第21页 ARB是否增加心梗？MartinH.StraussetalCirculation.;114:838-854ARB11项研究荟萃分析结果：ACEI和ARB在冠心病中的应用第22页AT1AT2VasodilatationVasodilatationNO ReleaseNO ReleaseAT4血管扩张血管扩张抗增殖抗增殖凋亡凋亡心脏肥大心脏肥大AT2 和和 AT4怎样怎样？ARB机制受到挑战机制受到挑战血管担心素血管担心素-II-II血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩炎症炎症炎症炎症肥厚肥厚肥厚肥厚PAI-1 PAI-1 释放释放释放释放AT3 受体受体:作用当前作用当前知之甚少。知之甚少。MartinH.StraussetalCirculation.;114:838-854ACEI和ARB在冠心病中的应用第23页ARB与ACEI相比显著增加PAI-1释放85名高血压糖尿病患者治疗12周FogariRetal.AmJHypertens