骨关节炎诊治指南新版

膝关节膝关节OA诊治及最新诊治及最新指南解读指南解读骨科骨科 .1.8骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第1页页AAOS美国外科医美国外科医师协会师协会OARSI国际骨国际骨关节炎研究协会关节炎研究协会骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第2页页膝关节膝关节OAOA危害严重危害严重 WHO统计，当前全球人口统计，当前全球人口 10%医疗问题源于医疗问题源于OA 是中老年人群中是中老年人群中最常见最常见关节疾病关节疾病 60岁 患病率高达50%75岁 患病率高达80%致残率高达53%膝关节膝关节OA已成为老年人致残头号杀手！已成为老年人致残头号杀手！骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第3页页膝关节炎（膝关节炎（OAOA）病因）病因原发性原发性OAOA：病因不明病因不明易患原因：易患原因：年纪年纪 5555岁岁 多发多发性别性别 肥胖肥胖遗传基因（遗传基因（HeberdenHeberden结节）结节）性激素性激素环境环境继发性继发性OA先天性发育异常先天性发育异常关节内骨折，半月板破裂关节内骨折，半月板破裂肢体力线异常（先天、后天）肢体力线异常（先天、后天）感染性关节炎后继发感染性关节炎后继发骨坏死后继发骨坏死后继发骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第4页页定 义 膝关节炎膝关节炎是膝关节以软骨破坏为特征，由机械性、代谢、炎症和免疫等原因作用而造成关节疾病 退行性关节炎 骨关节病 增生性关节炎骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第5页页膝关节OA临床表现 关节疼痛，活动受限关节疼痛，活动受限 骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第6页页膝关节OA炎体征 关节肿大：浮髌试验阳性（关节积液）关节肿大：浮髌试验阳性（关节积液）触痛（压痛）触痛（压痛）骨摩擦音（感）骨摩擦音（感）畸形畸形功效障碍功效障碍 骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第7页页膝膝内内翻翻膝膝外外翻翻畸畸 形形 骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第8页页影像学分级 Kellgren分级分级（依据放射学检验所见）（依据放射学检验所见）0级 正常1级 可疑相关节间隙狭窄，似有骨赘2级 有骨赘，关节间隙可疑狭窄或无3级 有中等骨赘形成、关节间隙狭窄、关节面硬化 以及关节似有变形4级 有大量骨赘形成、显著关节间隙狭窄、关节面严重硬化以及关节变形 骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第9页页试验室检验试验室检验 血常规血常规 蛋白电泳蛋白电泳 免疫复合物免疫复合物 血清补体等血清补体等 普通在正常范围普通在正常范围 伴有滑膜炎伴有滑膜炎 C反应蛋白反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高可轻度升高 继发性膝关节继发性膝关节OA患者患者 原发病试验室检验出现异常原发病试验室检验出现异常 骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第10页页X线检验线检验非对称性关节间隙变窄非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和（或）囊性变软骨下骨硬化和（或）囊性变关节边缘增生和骨赘形成关节边缘增生和骨赘形成 或伴不一样程度关节积液或伴不一样程度关节积液部分关节内可见游离体或关节部分关节内可见游离体或关节变形变形 骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第11页页膝关节膝关节OA诊疗标准诊疗标准 1近近1个月内重复膝关个月内重复膝关节节疼痛疼痛 2X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化硬化 和（或）囊性变、关节缘骨赘形成和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 3关关节节液（最少液（最少2次）清亮、黏稠，次）清亮、黏稠，WBC个个/ml 4中老年患者（中老年患者（40岁）岁）5晨僵晨僵30 min 6活动时有骨摩擦音（感）活动时有骨摩擦音（感）符合符合1+2条或条或1+3+5+6条或条或1+4+5+6条条 诊疗诊疗膝关膝关节节OA 掌握和掌握和应应用用骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第12页页影影 像像 诊诊 断断关节间隙不对称关节间隙不对称 关节间隙狭窄关节间隙狭窄骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第13页页治疗治疗 减轻或消除疼痛减轻或消除疼痛 矫正畸形矫正畸形 改进或恢复关节功效改进或恢复关节功效 改进生活质量改进生活质量 治疗目标治疗目标骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第14页页治疗标准治疗标准 非药品与药品结合非药品与药品结合 必要时手术治疗必要时手术治疗 治疗应治疗应个体化个体化 结合病人本身情况结合病人本身情况 选择适当治疗方案选择适当治疗方案 如如 年纪年纪 性别性别 体重体重 危险原因危险原因 病变部位及程度病变部位及程度骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第15页页非药品治疗非药品治疗 首次就诊症状不重首次就诊症状不重目标目标减轻疼痛减轻疼痛改进功效改进功效使患者认识疾病性质和预后使患者认识疾病性质和预后首选非药品治疗首选非药品治疗非药品治疗是药品治疗手术治疗基础非药品治疗是药品治疗手术治疗基础骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第16页页非药品治疗非药品治疗强调：患者教育强调：患者教育 物理治疗物理治疗 活动辅助方法活动辅助方法 改变负重力线改变负重力线骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第17页页 自我行为疗法自我行为疗法 减肥减肥 有氧锻炼有氧锻炼 关节功效训练关节功效训练 物理治疗物理治疗患者教育患者教育 非药品治疗非药品治疗骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第18页页 降低不合理运动降低不合理运动 如爬楼梯如爬楼梯 爬山爬山 适量活动适量活动 防止不良姿势防止不良姿势 防止长时间跑、跳、蹲防止长时间跑、跳、蹲自我行为疗法自我行为疗法非药品治疗非药品治疗骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第19页页减轻骨关节负荷减轻骨关节负荷 减减 肥肥 非药品治疗非药品治疗骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第20页页 骑自行车骑自行车 游泳游泳 散步散步 有氧锻炼有氧锻炼 非药品治疗非药品治疗骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第21页页 关节功效训练关节功效训练 关节在非负重位下屈伸活动关节在非负重位下屈伸活动 保持关节最大活动度保持关节最大活动度 肌力训练肌力训练 关节和肌力训练关节和肌力训练 非药品治疗非药品治疗骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第22页页增加局部血液循环增加局部血液循环 减轻炎症反应减轻炎症反应物理治疗物理治疗 热疗热疗 水疗水疗 超声波超声波 针灸针灸 按摩按摩 牵引牵引 经皮神经电刺激（经皮神经电刺激（TENS）非药品治疗非药品治疗骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第23页页 降低受累关节负重降低受累关节负重行走支持行走支持手杖拐杖助行器非药品治疗非药品治疗骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第24页页AAOS指南指南 对于症状性膝关节骨关节炎患者，提议参加自我管对于症状性膝关节骨关节炎患者，提议参加自我管理项目，包含力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训理项目，包含力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参加与国家指南一致体力活动。练和参加与国家指南一致体力活动。推荐等级：推荐等级：强烈推荐强烈推荐骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第25页页AAOS指南指南 对于症状性膝关节骨关节炎患者，假如体重指数超对于症状性膝关节骨关节炎患者，假如体重指数超出出25，提议减肥（降低原体重，提议减肥（降低原体重5%）。）。推荐等级：推荐等级：中度推荐中度推荐含义：临床医生应该遵照该项提议，但假如有其它方法含义：临床医生应该遵照该项提议，但假如有其它方法符合患者偏好，能够适当调整改疗方案。符合患者偏好，能够适当调整改疗方案。骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第26页页AAOS指南指南 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不提议不提议使使用针灸疗法。用针灸疗法。推荐等级：即使我们没有进行有害性分析，但我们依推荐等级：即使我们没有进行有害性分析，但我们依然然强烈推荐强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服替换方案，临床含义：除非出现一个明确且令人信服替换方案，临床医生应遵照该项提议。医生应遵照该项提议。骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第27页页AAOS指南指南 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不不赞成也不反对反对他们使用物理疗法（包含电刺激疗法）。他们使用物理疗法（包含电刺激疗法）。推荐等级：不确定推荐等级：不确定含义：医生应依据自己经验决定是否采取这种结果含义：医生应依据自己经验决定是否采取这种结果“不确定不确定”治疗，但应时刻关注评定这类治疗损益比最新研究以帮助治疗，但应时刻关注评定这类治疗损益比最新研究以帮助临床决议。患者意愿是决定治疗关键原因。临床决议。患者意愿是决定治疗关键原因。骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第28页页AAOS指南指南 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不不赞成也不反对反对他们使用按摩治疗。他们使用按摩治疗。推荐等级：不确定推荐等级：不确定含义：医生应依据自己经验决定是否采取这种结果含义：医生应依据自己经验决定是否采取这种结果“不确不确定定”治疗，但应时刻关注评定这类治疗损益比最新研究以治疗，但应时刻关注评定这类治疗损益比最新研究以帮助临床决议。患者意愿是决定治疗关键原因。帮助临床决议。患者意愿是决定治疗关键原因。骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第29页页药品治疗药品治疗 局部药品治疗局部药品治疗全身药品治疗全身药品治疗 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚3000mg or 4000mg3000mg or 4000mg？非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）其它止痛剂其它止痛剂关节腔注射关节腔注射？改进病情类药品及软骨保护剂改进病情类药品及软骨保护剂如非药品治疗无效如非药品治疗无效选择药品治疗选择药品治疗 骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第30页页 NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂乳胶剂、膏剂、贴剂 非非NSAIDs擦剂擦剂局部药品治疗局部药品治疗 有效缓解关节轻中度疼痛有效缓解关节轻中度疼痛 中重度疼痛局部药品与口服中重度疼痛局部药品与口服NSAIDs联合使用联合使用 不良反应轻微不良反应轻微药品治疗药品治疗 骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第31页页全身药品治疗全身药品治疗 用药前风险评定用药前风险评定 关注潜在内科疾病风险关注潜在内科疾病风险依据患者个体情况依据患者个体情况 剂量个体化剂量个体化尽可能使用最低有效剂量尽可能使用最低有效剂量 防止过量用药及同类药品重复或叠加使用防止过量用药及同类药品重复或叠加使用用药用药3个月个月 依据病情检验血依据病情检验血 大便常规大便常规大便潜血及肝肾功效大便潜血及肝肾功效-强调强调骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第32页页NSAIDs治疗治疗上消化道危险原因评定（高危）上消化道危险原因评定（高危）1高高龄龄（年（年纪纪 65岁岁）2长长久久应应用用 3 3口服糖皮质激素口服糖皮质激素 4 4上消化道溃疡、出血病史上消化道溃疡、出血病史 5 5使用抗凝药使用抗凝药 6 6酗酒史酗酒史 骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第33页页NSAIDs治疗治疗心脑肾危险原因评定心脑肾危险原因评定（高危）（高危）1高高龄龄（年（年纪纪 65岁岁）2脑脑血管病史（有血管病史（有过过中中风风史或当前有一史或当前有一过过性性脑脑缺缺 血血发发作）作）3心血管病史心血管病史 4肾脏病史肾脏病史5同同时时使用血管担心素使用血管担心素转换转换酶酶抑制抑制剂剂及利尿及利尿剂剂 6冠脉搭桥术围手术期（禁用冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）骨关节炎诊治指南新版骨关节炎诊治指南新版第第34页页NSAIDs无效或无效或不耐受不耐受其它镇痛药品其它镇痛药品 曲马多曲马多 阿片类镇痛剂阿片