骨科创伤的急救处置专家讲座

骨科创伤抢救处理骨科创伤抢救处理 浙江省人民医院万智勇浙江省人民医院万智勇骨科创伤的急救处置第1页纲要一、创伤概述二、四肢骨折三、脂肪栓塞综合征四、骨筋膜间室综合征五、脊柱骨折六、脊髓损伤骨科创伤的急救处置第2页危重病抢救医学病种范围心跳呼吸骤停 各种类型休克急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征（ALIARDS）急性冠脉综合征 急性心力衰竭严重心律失常 高血压危象急性肾功效不全或衰竭 重症胰腺炎消化道大出血 严重创伤、多发伤重症哮喘 重大、高危手术水电解质、酸碱平衡紊乱 内分泌危象脓毒症 急性中毒MODSMOF 溺水、电击伤 其它需入住ICU患者如器官移植等。骨科创伤的急救处置第3页创伤概述当代文明疾病严重医学和社会问题死亡原因：美国第四位、国内第四位致伤量全球千万以上，全国百万以上致死量全球：100万人全国：10万人骨科创伤的急救处置第4页骨科创伤的急救处置第5页骨科创伤的急救处置第6页多发伤多发伤单一原因单一原因两个部位两个部位危及生命危及生命头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢一个伤情既彼此掩盖又相互作用一个伤情既彼此掩盖又相互作用创伤症候群创伤症候群不是各种创伤相加组合不是各种创伤相加组合应激反应重，经过复杂，早诊疗难，转归迁延应激反应重，经过复杂，早诊疗难，转归迁延复合伤复合伤多处伤多处伤骨科创伤的急救处置第7页临床特征：临床特征：1、伤情重、伤情重 ISS16分占绝大多数分占绝大多数多系统、多器官多系统、多器官早期低氧血症早期低氧血症90%呼吸困难型呼吸困难型隐蔽型隐蔽型 骨科创伤的急救处置第8页临床特征：临床特征：2、休克多、休克多 ：50%严重创伤刺激严重创伤刺激 急性大出血急性大出血 心泵效率心泵效率 胸、腹胸、腹67%休克后休克后1h内救治内救治死亡率死亡率0%8h内救治内救治死亡率死亡率75%骨科创伤的急救处置第9页临床特征：临床特征：3、易漏诊、易漏诊损伤部位多损伤部位多显著、隐蔽同在显著、隐蔽同在开放、闭合并存开放、闭合并存伤员不能如实诉述伤情伤员不能如实诉述伤情检验者思维定势，检验不细检验者思维定势，检验不细骨科创伤的急救处置第10页临床特征：临床特征：4、处理次序矛盾、处理次序矛盾多发伤动态过程、多科损伤、约多发伤动态过程、多科损伤、约50%需需手术手术局部整体、轻重缓急、主次先后矛盾局部整体、轻重缓急、主次先后矛盾抓住危及生命要害抓住危及生命要害先急后缓，先重后轻先急后缓，先重后轻胸胸腹腹颅颅四肢四肢骨科创伤的急救处置第11页临床特征：临床特征：5、并发症、感染率高、并发症、感染率高伤口污染伤口污染监、治导管多监、治导管多 感染感染SIRSMODSMOF死亡死亡（78%）防御功效防御功效 混合感染混合感染 ：厌氧菌：厌氧菌 需氧菌需氧菌早期使用抗菌素早期使用抗菌素骨科创伤的急救处置第12页临床特征：临床特征：6、死亡率高、死亡率高伤后数伤后数s-min颅脑、高脊髓、心血管颅脑、高脊髓、心血管-50%数数min-h窒息、呼吸循环窒息、呼吸循环出血出血30%数数d-w感染感染MODSMOF20%受伤部位越多，死亡率越高受伤部位越多，死亡率越高 受伤受伤 2、3、4、5个部位个部位 49.3%58.3%60.4%71.4%胸、头和腹胸、头和腹84.4%胸、头、腹、四肢胸、头、腹、四肢87%颅脑外伤合伴休克颅脑外伤合伴休克90%骨科创伤的急救处置第13页临床特征：临床特征：7、重建困难、康复期长、致残率高、重建困难、康复期长、致残率高96年我国约有年我国约有6000万交通事故致残万交通事故致残 50%截瘫、截瘫、四瘫四瘫 早期无瑕或疏于矫正早期无瑕或疏于矫正功效障碍功效障碍 早期处理常需重复权衡，不然难免顾此失彼早期处理常需重复权衡，不然难免顾此失彼 最大程度降低功效丧失，提升生存质量最大程度降低功效丧失，提升生存质量 生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预，生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预，并发症处理功效重建并发症处理功效重建 ISS16致死率致死率36.1%骨科创伤的急救处置第14页四肢骨折骨折骨完整性和连续性中止。病因：1、直接暴力2、间接暴力：暴力经过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。3、积累性劳损骨科创伤的急救处置第15页骨折分类（一）依据骨折处皮肤、粘膜完整性：1、闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。2、开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。骨科创伤的急救处置第16页骨折分类（二）依据骨折程度和形态分为：1、裂缝骨折2、青枝骨折3、完全骨折：（1）横形骨折；（2）斜形骨折；（3）螺旋形骨折；（4）粉碎性骨折；（5）嵌插骨折；（6）压缩性骨折；（7）凹陷形骨折；（8）骨骺分离。骨科创伤的急救处置第17页骨科创伤的急救处置第18页（三）依据骨折端稳定程度分为：1、稳定性骨折2、不稳定性骨折骨科创伤的急救处置第19页骨折移位：（一）移位类型1、成角移位；2、侧方移位；3、缩短移位；4、分离移位；5、旋转移位。（二）造成各种不一样移位影响原因为：1、外界暴力性质、大小和作用方向；2、肌肉牵拉。3、骨折远侧段肢体重量牵拉。4、不恰当搬运和治疗。骨科创伤的急救处置第20页临床表现（一）全身表现（二）局部表现1、骨折普通表现:局部疼痛、肿胀和功效障碍。2、骨折特有体征：（1）畸形；（2）异常活动；（3）骨擦音或骨擦感。首次检验病人应注意，不可有意重复屡次检验，以免加重周围组织损伤，尤其是主要血管神经损伤。骨科创伤的急救处置第21页骨折X线检验:对骨折诊疗和治疗含有主要价值。骨科创伤的急救处置第22页 骨折抢救1、抢救休克2、包扎伤口3、妥善固定4、快速转运骨科创伤的急救处置第23页抢救处置抢救生命、保护患肢、预防组织再损伤和再污染首先应抢救伤员生命。对疑有骨折伤员均应按骨折进行抢救处置。一切动作要求慎重、稳妥和轻柔。骨科创伤的急救处置第24页骨折伤员伤情判断依据：伤员外伤史生命体征改变受伤部位简单而快速地做出伤情判断骨科创伤的急救处置第25页初步复苏办法依据伤员主要体征改变采取对应复苏办法。伤员心跳呼吸停顿，应马上就地实施心肺复苏术。伤员休克，抗休克，进行液体复苏。注意伤员保暖。合并颅脑伤而处于昏迷状态伤员要采取主动办法，以确保其呼吸道通畅。骨科创伤的急救处置第26页防止过多搬动伤员，以免加重病情或增加伤员痛苦。若伤肢肿胀显著，应及时剪开衣袖或裤管。闭合性骨折移位显著，骨折端有刺破皮肤或周围血管、神经危险时，应手法牵引消除显著移位畸形，并用长条木板妥善固定伤肢。骨科创伤的急救处置第27页止血和伤口包扎应注意不论伤口大小都不宜用未经消毒水冲洗或外敷药品。绝大多数伤口，压迫包扎后可止血大血管出血，在伤口近端结扎止血带，及时统计开始止血带时间。骨折端戳出伤口，并已污染，不宜马上复位，以免将污特带入伤口深处。可待清创术将骨折端清理后再行复位。骨科创伤的急救处置第28页伤肢妥善固定防止搬动过程中骨折软组织、血管、神经或内脏器官深入损伤；减轻伤员疼痛，并有利于预防休克；便于伤员运输。可靠地、暂时固定，固定范围要超出上下关节。固定材料应就地取材，树枝、木棍、木板、枪支等都适于作夹板之用。在缺乏外固定材料时也能够进行暂时性自体固定，如将受伤上肢缚于上身躯干，或将受伤下肢同健肢缚于一起固定。骨科创伤的急救处置第29页骨科创伤的急救处置第30页快速运输伤员骨折伤员须经妥善固定后再运往医院，运输途中应有医护人员亲密观察和陪同。尤其要注意脊柱骨折时搬运方式和姿势。骨科创伤的急救处置第31页脊椎外伤伤员搬运：木板或门板方法：先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直并放于身旁。木板放在伤员一侧，23人扶伤员躯干，使其成一整体滚动移至木板上，或3人用手臂同时将伤员平托至木板上注意不要使伤员躯干扭转，切忌使用搂抱，或一人抬头、一人抬足方法，同时禁用凉椅、藤椅之类工具运输伤员。骨科创伤的急救处置第32页骨科创伤的急救处置第33页骨科创伤的急救处置第34页颈椎外伤伤员搬运专员托扶其头颈部，沿纵轴方向略加牵引，并使头颈部随躯干一同滚动。或由伤员自己双手托住头部后再迟缓搬移。禁止随意强行搬动头部。伤员躺在木板上时应用沙袋或折好衣物放在其颈部两侧加以固定。骨科创伤的急救处置第35页合并截瘫伤员搬运在运输截瘫伤员时，木板上应铺一柔软褥垫，伤员衣物里坚硬物件应及时取出以防压伤。禁用热水袋或盐水瓶等进行保暖以免发生烫伤。骨科创伤的急救处置第36页骨折治疗复位，固定和功效锻炼：1.骨折复位：（一）标准：1、解剖复位；2、功效复位：（1）骨折部位旋转移位、分离移位必须完全矫正。（2）缩短移位在成人下肢骨折不超出1cm儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内。（3）成角移位：下肢向侧方成角必须矫正，可允许有轻微前后成角，前臂双骨折要求解剖复位。（4）长骨干横型骨折，对位最少达1/3左右，干骺端最少达3/4。骨科创伤的急救处置第37页（二）复位方法：手法复位和切开复位1、手法复位步骤：（1）解除疼痛；（2）肌松驰位；（3）对准方向；（4）拔伸牵引。骨科创伤的急救处置第38页切开复位指征：（1）骨 折 端 间 有 肌 或 肌 腱 等 软 组 织 嵌 入，手 法 复位失败。（2）关节内骨折，手法复位对位不良，将影响关节功效者。（3）手法复位未到达功效复位标准，将严重影响患肢功效者。（4）骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经同时，宜行骨折切开复位。（5）多处骨折，为便于护理和治疗，预防并发症，可选择适当部位行切开复位。骨科创伤的急救处置第39页切开复位优缺点：优点：能到达解剖复位；有效内固定使病人提前下床活动，降低肌肉萎缩和关节僵硬，便于护理，降低并发症。缺点：深入损伤骨折部血运；增加软组织损伤程度，降低局部抵抗力，内固定器材选择不妥，影响疗效。骨科创伤的急救处置第40页骨折固定外固定和内固定1、外固定（1）小夹板固定（2）石膏固定（3）外展架固定（4）连续牵引外固定器2、内固定骨科创伤的急救处置第41页骨科创伤的急救处置第42页功效锻炼1、早期：12周内，以患肢肌肉主动舒缩为主，骨折上下关节不活动。2、中期：2周以后，进行骨折上下关节活动。3、后期：骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除。骨科创伤的急救处置第43页开放性骨折处理骨科创伤的急救处置第44页开放骨折Gustilo分型 型：伤口长度小于1cm，普通为比较洁净穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。型：伤口超出1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。III型：软组织损伤广泛，包含肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。IIIA型：尽管有广泛撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不论伤口大小，骨折处有适当软组织覆盖。IIIB型：广泛软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重污染IIIC型：伴有需要修复动脉损伤。骨科创伤的急救处置第45页开放性骨折处理清创骨折复位软组织修复伤口闭合骨科创伤的急救处置第46页（一）清创清创时间：68小时内多可防止感染小时后感染可能性增大24小时后已感染但仍可行表面处理，清理异物和表面坏死组织骨科创伤的急救处置第47页清创步骤：1、清洗：肥皂水、活力碘2、切除创缘皮肤1-2mm，切除失活组织。3、关节韧带和关节囊严重挫伤时应切除。4、外骨膜应尽可能保留，以确保骨愈合。5、骨折端处理：污染程度密质骨普通不超出0.51mm，松质骨可达1cm。6、再次清洗：生理盐水，活性碘，双氧水骨科创伤的急救处置第48页小时内，严格彻底清创后，可内固定小时后轻度开放性骨折，中度，重度开放性骨折，不适合内固定骨科创伤的急救处置第49页骨牵引和外固定支架使用清创后，对未行内固定开放性骨折，为防止组织挛缩，可用超一个关节骨牵引对已经有感染，软组织挫伤严重，粉碎并骨裸露中重度开放性骨折，最适合外固定架骨科创伤的急救处置第50页闭合创口：直接缝合减张缝合和植皮延迟闭合皮瓣移植。骨科创伤的急救处置第51页开放性骨折