各种局部麻醉操作详细

第八章 局 部 麻 醉Local anesthesia郧阳医学院第一临床学院麻醉学系全守波各种局部麻醉操作详细第1页教学重点与难点n了解：n局部麻醉概念及分类n熟悉：n上肢神经阻滞、坐骨神经阻滞适应证、禁忌证、操作方法、注意事项及麻醉前准备n掌握：n局麻药中毒反应临床表现及治疗n颈丛阻滞、臂丛阻滞方法、优缺点、适应症及并发症各种局部麻醉操作详细第2页第一节 概 述n局部麻醉n也称部位麻醉，是指将局麻药应用于身体局部，使机体某一部位感觉神经传导功效暂时被阻滞，运动神经传导保持完好或者程度不等被阻滞状态。阻滞应完全可逆，不产生组织损害各种局部麻醉操作详细第3页局部麻醉分类表面麻醉(surface anesthesia)局部静脉麻醉(intravenous regional anesthesia)局部浸润麻醉(infiltration anesthesia)区域阻滞麻醉(field anesthesia)神经传导阻滞(nerve block)神经干阻滞 椎管内麻醉(nerve trunks block)(intraspinal anesthesia)硬膜外阻滞(epidural anesthesia)蛛网膜下腔阻滞(spinal anesthesia)各种局部麻醉操作详细第4页局部麻醉优点：n对病人生理功效干扰小n安全性大，并发症少n简便易行n效果确定，有效地抑制应激反应，应用于创伤镇痛n疼痛治疗学基础各种局部麻醉操作详细第5页局部麻醉适应证n各种小型手术，以及全身情况差或伴有其它严重病变而不宜采取其它麻醉方法病例n作为其它麻醉方法辅助伎俩，增强其麻醉效果，降低全麻药量，减轻麻醉对机体生理功效干扰n对于小儿、精神病或神志障碍者，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅助基础麻醉或浅全身麻醉各种局部麻醉操作详细第6页局部麻醉禁忌证n对局麻药过敏、穿刺部位感染、肿瘤或其它不宜者各种局部麻醉操作详细第7页局部麻醉普通标准n合理选择麻醉方式，确保麻醉作用完善n充分解释取得合作n适当应用镇静镇痛药，以降低大脑皮质兴奋性n选择适当局麻药浓度和用量n熟悉局麻药剂量、性质和不良反应，含有处理意外事件能力n熟悉周围神经解剖、生理及其分布各种局部麻醉操作详细第8页第二节 惯用局麻药ProcineDicaineLido.Bupi.Ropi.强度低高中高高毒 性低中中高中使用浓度脊麻少用10mg少用7.515mg7.515mgCEA少用0.20.3%12%0.50.75%0.51%粗N2%0.3%2%0.75%1%细N1%0.1%1%0.25%0.25%浸润0.51%少用0.20.5%0.20.25%0.20.25%表麻无0.5%1%2%4%弱弱PCEA不用不用(少用)0.10.25%0.10.25%n连续T451201806012057h57hMax dose1000mg75mg500mg150mg200mg各种局部麻醉操作详细第9页一、局麻药作用机制n使神经细胞兴奋阈升高，动作电位降低，传导速度减慢，直至完全丧失兴奋性和传导性，对任何刺激均不引发去极化，但仍保持正常跨膜静息电位n局麻药经过阻止产生动作电位所必需钠离子内流而引发局部麻醉作用各种局部麻醉操作详细第10页二、药理作用各种局部麻醉操作详细第11页(一)局部麻醉作用n局麻药阻滞神经冲动产生和传导n阻滞程度与剂量、浓度、神经纤维类别及刺激强度等相关n局麻药必须与神经直接接触才发生作用n取得满意神经传导阻滞条件n足够浓度、充分时间、有效接触长度各种局部麻醉操作详细第12页(二)吸收作用n给药部位吸收后可引发全身效应n最主要是CNS和HVS反应，剂量过大易出现毒性反应n对中枢神经系统影响n抑制与兴奋作用并存，中枢抑制性神经元比兴奋性神经元对局麻药更敏感n对心血管系统影响 n抗心律失常作用n直接负性肌力作用n同CNS相比，HVS含有更大耐受性各种局部麻醉操作详细第13页三、局麻药毒性反应n血液中局麻药浓度过高，可引发毒性反应n临床主要表现为中枢神经系统毒性和心血管功效不全各种局部麻醉操作详细第14页(一)毒性反应症状n中枢神经毒性反应症状：n舌或唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视力含糊、注视困难或眼球震颤、言语不清、肌肉颤搐、语无伦次、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸停顿、全身性强直阵挛性惊厥n心脏毒性反应：n心率、心力抑制致心功效不全各种局部麻醉操作详细第15页(二)毒性反应预防n应用安全剂量n开放可靠静脉n加用肾上腺素n预防误入血管n警觉先驱症状n纠正麻前病理n充分麻前用药各种局部麻醉操作详细第16页(三)毒性反应治疗n停顿继续用药n保持气道通畅n吸氧控制惊厥n维持有效通气n静脉注射安定n维持循环稳定 各种局部麻醉操作详细第17页(四)加用肾上腺素目标n减慢局麻药吸收速率n降低血内局麻药浓度n完善对神经深层阻滞n延长局麻或阻滞时效n降低全身性毒性反应各种局部麻醉操作详细第18页(五)加用肾上腺素注意事项n末梢动脉部位不用n如手指、足趾、阴茎等处，以防组织坏死n气管内表麻不用n肾上腺素可引发气管平滑肌扩张，加速局麻药吸收n对老年病人、甲亢、糖尿病及周围血管痉挛性疾病病人，局麻药中不加或少用n氟烷全麻时，可发生严重心律失常各种局部麻醉操作详细第19页肾上腺素反应n局麻药中加用肾上腺素，有时可引发肾上腺素反应n病人表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、气短、恶心呕吐、血压升高n注意与局麻药中毒反应或过敏反应相区分n发生肾上腺素反应后可对症处理，如应用巴比妥类药品或吸氧n对有严重高血压者可用酚妥拉明等血管扩张药治疗各种局部麻醉操作详细第20页第三节 局部麻醉方法各种局部麻醉操作详细第21页一、表面麻醉(surface anesthesia)n概念n将渗透性能强局麻药与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于神经末梢而产生局麻作用n适应证：n适合用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位浅表手术或内镜检验术各种局部麻醉操作详细第22页惯用表面麻醉及麻醉方法n眼部滴入法表面麻醉 n鼻腔粘膜棉片浸药填敷法表面麻醉 n咽喉、气管及支气管内喷雾法表面麻醉n环甲膜穿刺注药法表面麻醉n尿道内灌入法表面麻醉各种局部麻醉操作详细第23页二、局部浸润麻醉(infiltration anesthesia)n概念n沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中神经末梢，称为局部浸润麻醉n适应证n体表手术、介入性检验麻醉各种局部麻醉操作详细第24页三、区域阻滞麻醉(field anesthesia)n概念n围绕手术区四面和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。其主要优点在于防止穿刺病理组织n适应证n适合用于门诊小手术以及健康情况差虚弱病人或高龄病人各种局部麻醉操作详细第25页四、静脉局部麻醉(intravenous regional anesthesia)n概念及适应证n静脉局部麻醉是指在肢体上结扎止血带后，静脉注入局麻药，使止血带远端肢体得到麻醉方法。因为受止血带结扎时间限制，只能用于四肢肘或膝以下11.5h之内短小手术n已淘汰!各种局部麻醉操作详细第26页五、神经干及神经丛阻滞(nerve trunk&nerve plexus block)n概念n传导阻滞或传导麻醉，将局麻药注射至神经干(丛)旁，可逆性阻滞神经传导功效，到达手术无痛方法各种局部麻醉操作详细第27页注意事项n神经阻滞为盲探性操作，要求病人清醒合作，能及时说出异感并能区分异感放射部位n操作者必须熟悉定位标志，操作力争准确、轻巧n各种入路和方法中宜采取简便、安全和易于成功方法n但若穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时，则需变换入路n神经刺激器与传统穿刺成功标志各种局部麻醉操作详细第28页麻醉前准备n依据病人精神状态、手术范围及时间等，决定是否采取神经阻滞及阻滞方法n术前访视病人时应向病人解释神经阻滞特点、体位以及要求合作内容，使病人有充分思想准备n熟悉病史和必要体检，注意病人躯体上与穿刺相关解剖标志，做到心中有数n术前用药应包含足够镇静药和镇痛药，但不能过量，以保持病人清醒为宜各种局部麻醉操作详细第29页（一）颈神经丛阻滞(cervical plexus block)各种局部麻醉操作详细第30页n由C1C4脊神经前支组成，C1以运动神经为主，C2 C4神经后根均为感觉神经纤维n浅支由胸锁乳突肌后缘中点穿出后形成四个分支：n枕小Nn耳大Nn颈横N n锁骨上Nn颈深支多分布于颈前及颈侧方深层组织中颈丛颈丛解剖各种局部麻醉操作详细第31页颈丛皮支分布各种局部麻醉操作详细第32页n颈部浅表和较深部位手术，如甲状腺大部分切除术及颈部大块组织去除手术适应证&禁忌证n难以保持上呼吸道通畅者n双侧颈深丛阻滞各种局部麻醉操作详细第33页n仰卧位，去枕、头偏向对侧，胸锁乳头肌后缘中点为穿刺点n垂直进针，遇一刺破纸张样落空感后表示针尖已穿透肌膜，将局麻药液注射到肌膜下。也能够在胸锁乳突肌浅表向乳突、锁骨和颈前方向作浸润注射，以分别阻滞枕小、耳大、颈前和锁骨上神经颈浅丛神经阻滞(Superficial cervical plexus block)各种局部麻醉操作详细第34页颈深丛神经阻滞(Deep cervical plexus block)n体位、定位n仰卧，头偏向对侧，乳突尖至锁骨中点连线中点为第4颈椎横突位置，乳突尖下方11.5cm处为第2颈椎横突，2、4横突之间为第3颈椎横突n阻滞方法n在2、3、4颈椎横突点分别行神经阻滞，各点注射局麻药34mln改良颈丛阻滞技术n以C4横突作穿刺点，一次性注入局麻药1015ml各种局部麻醉操作详细第35页颈神经丛阻滞并发症n药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙n局麻药毒性反应n膈神经阻滞n喉返神经阻滞nHomerssyndromn椎动脉损伤引发血肿各种局部麻醉操作详细第36页（二）臂神经丛阻滞(brachial plexus block)n解剖n臂神经丛主要由C5C8及T1脊神经前支组成，有时C4及T2脊神经前支分出小分支也参加n适应证n臂神经丛阻滞适合用于上肢及肩关节手术或上肢关节复位术各种局部麻醉操作详细第37页各种局部麻醉操作详细第38页臂神经丛阻滞方法n肌间沟阻滞法视频6n腋路阻滞法视频15n锁骨上阻滞法n锁骨下阻滞法各种局部麻醉操作详细第39页1.肌间沟阻滞法interscalene blockn体位和定位n操作方法n成功标志n定位正确，出现异感，碰到横突n使用神经刺激器时可见上臂肌抽搐各种局部麻醉操作详细第40页优点n易于掌握，对肥胖或不易合作小儿较为适用n小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部n不引发气胸各种局部麻醉操作详细第41页缺点n尺神经阻滞起效迟n损伤椎动脉n误入蛛网膜下隙或硬膜外间隙n不宜同时进行两侧阻滞n低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸nHomerssyndromn喉返神经被阻滞各种局部麻醉操作详细第42页2.锁骨上阻滞法supraclavicular block n气胸发生率高，临床上已较少采取各种局部麻醉操作详细第43页3.腋路臂丛阻滞法axillary blockn体位与定位n“举手礼”状，先在腋窝处触及腋动脉搏动，再沿动脉走向，向上触及胸大肌下缘腋动脉搏动消失处，略向下取动脉搏动最高点为穿刺点n操作方法n穿刺针与动脉呈20夹角，迟缓进针，直到出现刺破纸样落空感，表明针尖已刺入腋部血管神经鞘，松开针头，针可随动脉搏动而摆动，即可认为针已进入腋鞘内各种局部麻醉操作详细第44页腋路臂丛阻滞成功标志n针随腋动脉搏动而摆动n回抽无血n注药后呈梭形扩散n同时病人可诉上肢发麻n上肢尤其前臂不能抬起n皮肤表面血管扩张各种局部麻醉操作详细第45页n易于阻滞n不会引发气胸n不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经n无误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙危险优点各种局部麻醉操作详细第46页缺点n上肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤或骨折无法移位病人不能应用此法n局麻药毒性反应发生率较高n上臂阻滞效果较差n桡神经阻滞可能较差各种局部麻醉操作详细第47页4.锁骨下血管旁阻滞法n因仍有气胸可能性，穿刺时若无异感，失败率达50，临床上也已少采取各种局部麻醉操作详细第48页5.常见并发症及