院前急救教学之意识障碍篇专家讲座

态度决定一切态度决定一切院前急救教学之意识障碍篇第1页眼观六路眼观六路耳听八方耳听八方院前急救教学之意识障碍篇第2页意识障碍意识障碍（consciousdisorder）郑州市第三人民医院急诊科郑州市第三人民医院急诊科 马婉嫕马婉嫕13939016576院前急救教学之意识障碍篇第3页意识障碍昏迷吗意识障碍昏迷吗意识障碍昏迷吗意识障碍昏迷吗意识丧失吗意识丧失吗意识障碍怎么检验意识障碍怎么检验意识障碍怎么处理意识障碍怎么处理意识障碍怎么通知意识障碍怎么通知院前急救教学之意识障碍篇第4页病例（代）主诉：意识丧失10分钟。现病史：10分钟前生气后跌倒于地，意识丧失，呼之不应，伴抽搐及恶心，呕吐一次，喷射状。呼120.体检：血压：180/110mmHg.意识丧失，昏迷，双重瞳孔等大，直径1.0mm,对光反射消失,心肺未见异常，腹软，无压痛及反跳痛，右侧肢体瘫痪，肌力0级，肌张力高，腱反射亢进，双侧巴彬斯基征阳性。诊疗：脑出血。院前急救教学之意识障碍篇第5页定义：定义：意识意识-是中枢神经系统对是中枢神经系统对内、内、外环境中刺激外环境中刺激含有含有应答能力应答能力（意识（意识清楚，反应敏锐准确，思维活动正清楚，反应敏锐准确，思维活动正常，语言流畅准确，表示能力机敏）常，语言流畅准确，表示能力机敏）。院前急救教学之意识障碍篇第6页发生机制发生机制：意识有两个组成部分，即意识有两个组成部分，即意识内容和意识内容和觉醒状态觉醒状态(意识内容及其意识内容及其“开关开关”系统系统)。意识内容意识内容即大脑皮质功效活动，包含即大脑皮质功效活动，包含定向力定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、感知力、注意力、记忆力、思维、情感情感和行为等，和行为等，还有经过视、听、语言和还有经过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联络能力。复杂运动等与外界保持紧密联络能力。意识意识“开关开关”系统系统包含经典感觉传导径包含经典感觉传导径路（特异性路（特异性上行上行投射系统）及脑干网状结投射系统）及脑干网状结构（非特异性构（非特异性上行上行投射系统）。投射系统）。院前急救教学之意识障碍篇第7页院前急救教学之意识障碍篇第8页意识障碍解剖与生理基础院前急救教学之意识障碍篇第9页意识障碍：意识障碍：（consciousdisorder）指不能正确认识指不能正确认识本身状态本身状态和（或）和（或）客观环境客观环境，不能对环境刺激做出，不能对环境刺激做出正正确确反应一个病理过程反应一个病理过程。因为高级神经中枢功效活动受因为高级神经中枢功效活动受损引发，损引发，严重意识障碍表现为严重意识障碍表现为昏迷昏迷。可可见，意识障碍是一个见，意识障碍是一个谱谱，而不是一，而不是一个个点点。院前急救教学之意识障碍篇第10页意识障碍解剖与生理基础一一大脑皮层大脑皮层:由神经元、神经胶质及神经纤维组成，由神经元、神经胶质及神经纤维组成，是机体全部功效活动是机体全部功效活动最高调整器最高调整器。院前急救教学之意识障碍篇第11页意识障碍解剖与生理基础二二丘脑丘脑:由许多核团组成，依据核团功效可由许多核团组成，依据核团功效可分为特异性丘脑核和非特异性丘脑核：分为特异性丘脑核和非特异性丘脑核：特异性特异性丘脑核组成丘脑特异性投射系统，向大脑皮层丘脑核组成丘脑特异性投射系统，向大脑皮层传递传递特异性特异性感觉信息；感觉信息；非非特异特异丘脑核接收脑干网状结构上行纤维丘脑核接收脑干网状结构上行纤维并向大脑皮层部位投射，终止于大脑皮层各叶并向大脑皮层部位投射，终止于大脑皮层各叶和各层，组成非特异性投射系统，参加维持大和各层，组成非特异性投射系统，参加维持大脑皮层脑皮层觉醒状态觉醒状态。院前急救教学之意识障碍篇第12页意识障碍解剖与生理基础三、脑干三、脑干ARAS:ARAS:主要作用是维持大脑皮层兴奋性，以维主要作用是维持大脑皮层兴奋性，以维持觉醒状态和产生意识活动持觉醒状态和产生意识活动院前急救教学之意识障碍篇第13页发生机制：发生机制：意识维持是意识维持是经过桥脑以上经过桥脑以上脑干脑干上行上行性性网状网状激活系统激活系统-及其投射至双侧及其投射至双侧丘丘脑脑纤维纤维-以及双侧大脑半球以及双侧大脑半球大脑皮层大脑皮层之间功效活动相互联络结果。之间功效活动相互联络结果。网状结构网状结构主要与觉醒状态相关主要与觉醒状态相关，丘脑向大脑皮层，丘脑向大脑皮层传递感觉信息，而传递感觉信息，而大脑皮层与意识内容大脑皮层与意识内容相关相关，是完整意识高级中枢。，是完整意识高级中枢。院前急救教学之意识障碍篇第14页发生机制：发生机制：意识正常取决于意识正常取决于大脑皮质功效大脑皮质功效完整性完整性和和意识意识“开关开关”系统系统。凡能引发大脑皮质和凡能引发大脑皮质和“开关开关”系统不一样部位与不一样程度损害，系统不一样部位与不一样程度损害，均可发生不一样程度意识障碍。均可发生不一样程度意识障碍。院前急救教学之意识障碍篇第15页1.脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system)2.广泛大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)+维持意识清醒主要结构 发生机制院前急救教学之意识障碍篇第16页意识意识障碍障碍临床表现临床表现一一觉醒度改变觉醒度改变为主意识障碍：为主意识障碍：1.嗜嗜睡睡2.昏昏睡睡3.昏昏迷迷院前急救教学之意识障碍篇第17页意识意识障碍障碍临床表现临床表现一一觉醒度改变为主意识障碍：觉醒度改变为主意识障碍：1.嗜睡（嗜睡（somnolence）是是最最轻轻、早早期期意意识识障障碍碍表表现现，是是一一个个病病理理性性倦倦睡睡，患患者者陷陷入入连连续续睡睡眠眠状状态态，可可被被（语语言言）唤唤醒醒，并并能能回回答答下下列列问问题题和和做做出出各各种种反反应应，但但当当刺刺激激除去后很快又再次入睡。除去后很快又再次入睡。院前急救教学之意识障碍篇第18页临床表现（二）临床表现（二）2.昏睡（昏睡（stupor）是是靠靠近近于于不不省省人人事事意意识识状状态态。患患者者处处于于熟熟睡睡状状态态，不不易易唤唤醒醒。虽虽在在强强烈烈疼疼痛痛刺刺激激下下（如如压压迫迫眶眶上上神神经经，摇摇动动患患者者身身体体等等）可可被被唤唤醒醒，但但很很快快又又入入睡睡。醒醒时答话含糊或答非所问时答话含糊或答非所问。院前急救教学之意识障碍篇第19页3.昏迷（昏迷（coma）意识水平严重下降，是一个睡眠意识水平严重下降，是一个睡眠样状态，对刺激样状态，对刺激无无意识样反应，意识样反应，不不能被唤醒能被唤醒。患者起病状态、症状和体征可能患者起病状态、症状和体征可能提醒昏迷病因。提醒昏迷病因。按按昏迷昏迷程度程度可可分为三个阶段：分为三个阶段：院前急救教学之意识障碍篇第20页轻度昏迷：轻度昏迷：意识大部丧失，意识大部丧失，无无自主运动，自主运动，对声、光刺激对声、光刺激无无反应，反应，对疼痛刺激对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、御反应。角膜反射、瞳孔对光反射瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可眼球运动、吞咽反射等可存在，生存在，生命体征命体征平稳平稳。院前急救教学之意识障碍篇第21页中度昏迷：中度昏迷：对对周周围围事事物物及及各各种种刺刺激激均均无无反反应应，对对于于猛猛烈烈刺刺激激或或可可出出现现防防御御反反射射。角角膜膜反反射射减减弱弱、瞳瞳孔孔对对光光反反射射迟迟钝钝、眼球无运动，生命体征可眼球无运动，生命体征可有改变有改变。院前急救教学之意识障碍篇第22页深度昏迷：深度昏迷：全全身身肌肌肉肉松松弛弛，对对各各种种刺刺激激全全无无反反应应。深深、浅浅反反射射均均消消失失，生生命命体体征征常改变常改变。院前急救教学之意识障碍篇第23页r包含觉醒与认知两方面障碍，为早期觉醒功效低下，并有认知障碍、心烦意乱、思索力下降、记忆力减退等，表现为注意力力涣散，感觉迟钝，对刺激反应不及时、不确切，定向不全。二二意识内容意识内容改变为主意识障碍改变为主意识障碍 1意识含糊意识含糊-恍惚恍惚院前急救教学之意识障碍篇第24页r患者对周围环境接触程度障碍：认识自己能力减退，思维、记忆、了解与判断力均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁动。二意识内容改变为主意识障碍二意识内容改变为主意识障碍 2精神错乱 院前急救教学之意识障碍篇第25页r意识内容清楚度降低，伴有睡眠一觉醒周期紊乱和精神运动性行为。r精神错乱+显著幻觉、错觉和妄想。r幻觉以视幻觉 最为常见，其次为听幻觉。r幻觉内容极为鲜明、生动和逼真，常含有恐怖性质。r患者表情恐惧，发生躲避、逃跑或攻击行为，以及运动兴奋等，言语能够增 多，不连贯或不易了解，有时则大喊大叫。3谵妄状态谵妄状态-较前者严重较前者严重院前急救教学之意识障碍篇第26页r晚间加重，r含有波动性，发作时意识障碍显著，间歇期可完全清楚，随病情改变而改变，r连续时间数小时、数日甚至数周不等。v 3谵妄状态谵妄状态(delirium state)-较前较前者严重者严重院前急救教学之意识障碍篇第27页三三特殊类型意识障碍特殊类型意识障碍-去皮质综合征去皮质综合征无动性缄默症，也称为：无动性缄默症，也称为：醒状昏迷醒状昏迷或或睁眼昏迷睁眼昏迷院前急救教学之意识障碍篇第28页一一去皮质状态：去皮质状态：无意识无意识睁眼睁眼闭眼，闭眼，或出现无目标眼球游或出现无目标眼球游动；动；对言语及外界刺激缺乏有意识反应或有对言语及外界刺激缺乏有意识反应或有目标肢体活动；目标肢体活动；脑干反射及自主神经功效存在脑干反射及自主神经功效存在；院前急救教学之意识障碍篇第29页因脑干网状上行激活系统未受损，故保持觉醒因脑干网状上行激活系统未受损，故保持觉醒-睡眠周期，可无意识咀嚼和吞咽。睡眠周期，可无意识咀嚼和吞咽。缺乏情感反应；缺乏情感反应；可出现可出现上肢屈曲、下肢伸直去皮质强直姿势，上肢屈曲、下肢伸直去皮质强直姿势，常有病理征常有病理征；-见于缺氧性脑病见于缺氧性脑病、脑血管病及外伤造成大脑血管病及外伤造成大脑脑皮质广泛受损。皮质广泛受损。院前急救教学之意识障碍篇第30页二二无无动动性性缄缄默默（脑脑干干上上部部或或丘丘脑脑网网状状激激动动系统、前额叶边缘系统损害）：系统、前额叶边缘系统损害）：患患者者对对外外界界刺刺激激无无意意识识反反应应，四四肢肢不不能能动动，肌肌肉肉松松弛弛，无无锥锥体体征征；可可出出现现自自发发无无目标目标眼球运动；眼球运动；没有或几乎没有自发言语或活动能力；没有或几乎没有自发言语或活动能力；院前急救教学之意识障碍篇第31页 伴伴自自主主神神经经功功效效紊紊乱乱，如如体体温温高高、心心率率或或呼呼吸吸节节律律不不规规则则、多多汗汗、尿尿储储留留或或失失禁禁 四四肢肢不不动动，对对疼疼痛痛刺刺激激出出现现少少许许逃逃避避反反应；应；肢体无痉孪或强直发生；肢体无痉孪或强直发生；睡眠觉醒周期保留睡眠觉醒周期保留或呈过分睡眠，或呈过分睡眠，；EEG EEG呈广泛慢波。呈广泛慢波。院前急救教学之意识障碍篇第32页判别诊疗三闭锁综合征-因为 双侧皮质脊髓束及皮质延髓束受损，造成几乎全部运动功效受丧失，桥脑及以下脑神经均瘫痪，表现四肢瘫，不能讲话及吞咽，可自主睁眼或用眼球垂直活动示意，看似昏迷，实为清醒，脑电图正常，多见于脑血管病引发脑桥基底部病变。院前急救教学之意识障碍篇第33页四失语 院前急救教学之意识障碍篇第34页1.精神抑制状态 强烈精神刺激后，患者表现出僵卧不语，对外界刺激如呼唤、甚至疼痛刺激常不发生反应。双目紧闭，扳开眼睑时有显著抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼快速紧闭。瞳孔大小正 常，光反应灵敏，眼脑反射正常，无病理反射。经适当治疗可快速复常。(二)精神疾病所致几个貌似昏迷状态院前急救教学之意识障碍篇第35页2.木僵 见于精神分裂症、反应性精神病。不语不动，不饮不食，对外界刺激毫无反应，貌似昏迷或无动性缄默，大多伴有蜡样屈曲和违拗症，或与兴奋躁动交替出现。部分病人有发绀、流涎、体温过低和尿潴留等