肺动脉高压相关问题

肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题福建医科大学从属第一医院福建医科大学从属第一医院 心内科心内科郑郑 勇勇肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第1页页目录目录肺动脉高压发病机制及其危害肺动脉高压发病机制及其危害当前肺动脉高压治疗情况贝前列素钠和安立生坦治疗肺动脉高压循证证据肺动脉高压靶向治疗药品在指南中推荐肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第2页页肺动脉高压（肺动脉高压（PAH）介绍）介绍PAH是累及肺动脉内皮细胞、肌层及外膜等一个病变，使肺动脉血流受限，从而造成肺血管阻力增加，最终引发右心衰竭综合征。肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第3页页诊疗标准诊疗标准肺动脉高压（PulmoaryArteryHypertensionPAH）在静息状态下，右心导管测定平均肺动脉压25mmHg，同时PCWP15mmHg平均肺动脉压正常值20mmHg，21mmHg24mmHg之间为临界肺高血压。GaliNetal,EurHeartJ.Oct;30(20):2493-537肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第4页页www.escardio.org/guidelines肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第5页页右心导管检验右心导管检验确诊确诊PAH金标准金标准右心导管检验专科医师应该掌握技能准确测定肺动脉压力测定肺动脉楔嵌压，提醒诊疗PVH计算肺血管阻力，评价严重程度肺动脉造影以明确肺血管病变ACCP指南提议全部拟诊PAH者均需行右心导管检验明确诊疗、病情严重程度评定及指导治疗右心导管检验不但是确诊肺动右心导管检验不但是确诊肺动脉高压金标准，脉高压金标准，也是诊疗和评价肺动脉高压必也是诊疗和评价肺动脉高压必不可少检验伎俩不可少检验伎俩 Chest.,126:14-34肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第6页页6 6分钟步行距离试验分钟步行距离试验患者评定简易方式患者评定简易方式AmJRespirCritCareMed;161:48792.短距离组（332米）长距离组（332米）（月）0204060801000103040205060p 0.001(Logranktest)6分钟步行距离与患者生存率直接关系患者生存率（%）肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第7页页流行病学流行病学肺动脉高压是少见病，但包括很多学科，实际处于危险原因中人群广全球不一样地域流行病学特点有所差异我国当前缺乏准确流行病学数据肺动脉高压患者人群被大大低估肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第8页页高危人群筛查高危人群筛查IPAH和FPAH一级亲属结缔组织病患者肝硬化合并门脉高压体肺循环分流先天性心脏病甲状腺疾病慢性肺栓塞患者临界肺高血压上述人群即使无症状，也应每612个月复查年2月第四届肺血管病学习班肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第11页页1.肺肺动动脉脉高高压 l特特发性肺性肺动脉高脉高压l遗传性性 BMPR2 ALK1,endoglin 未知突未知突变l药品或毒物品或毒物l相关性相关性 结缔组织病病 心心脏或大血管左向右分流或大血管左向右分流 门脉高脉高压 HIV 感染感染 血吸虫病血吸虫病 慢性溶血性慢性溶血性贫血血1肺静脉肺静脉闭塞病，肺毛塞病，肺毛细血管瘤血管瘤样病病2.左心左心疾病相关肺高血疾病相关肺高血压l收收缩功效障碍功效障碍l舒舒张功效障碍功效障碍l瓣膜病瓣膜病lCOPDl间质性肺病性肺病l其它混合性通气功效或限制性通气功效障碍其它混合性通气功效或限制性通气功效障碍l呼吸睡眠呼吸睡眠暂停停l慢性高原病慢性高原病l发育异常育异常 4.慢性血栓栓塞性肺高血慢性血栓栓塞性肺高血压5.原因原因不明或多原因肺高血不明或多原因肺高血压肺高血压临床分类(updated(updated4 4rdrd WHOWHO-DanapointDanapoint2002008 8)l 血液学异常血液学异常:骨髓异常增生，脾切除骨髓异常增生，脾切除l 系系统性异常性异常:血管炎血管炎,结节病病,肺朗格罕氏肺朗格罕氏细胞增多胞增多 症症,多多发性神性神经纤维瘤病瘤病l 代代谢异常异常:糖原累糖原累积病病,高雪氏病高雪氏病,甲状腺异常甲状腺异常l 其它其它:肿瘤阻塞瘤阻塞,纤维纵隔炎隔炎,肾衰或透析衰或透析,其它其它3.慢性肺病或缺氧性疾病相关肺高血慢性肺病或缺氧性疾病相关肺高血压肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第12页页www.escardio.org/guidelines肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第13页页肺高压类型分布肺高压类型分布DatafromShanghaiPulmonaryHospital特发性肺高压、结缔组织相关性肺高压、心血管疾病相关性肺高压最为常见特发性先心病性结缔组织病性家族性药品性门脉高压性肺静脉闭塞肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第14页页肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第15页页发病率:1-2/百万人口成人女男比1.7:1平均发病年纪3615岁血气分析示低氧血症和低碳酸血症肺功效示轻度通气和弥散功效障碍部分患者有抗核抗体低度阳性和雷诺氏现象1年、3年和5年生存率分别为68%,48%和34%DAlonzoGE,etal.AnnInternmed.1991;115:343-349RichS,etal.AnnInternmed.1987;107:216-23原发性肺动脉高压肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第16页页REVEAL研究显示：研究显示：结缔组织病占继发性肺动脉高压结缔组织病占继发性肺动脉高压49.9Chest.Feb;137(2):376-87.结缔组织病49.9%先心病其它HIV感染药品毒性门静脉高压（N=1280）REVEAL注册研究中1280例继发性PAH患者病因分析发觉：肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第17页页中老年女性是结缔组织病是引发肺动脉中老年女性是结缔组织病是引发肺动脉高压高危人群高压高危人群Chest.Feb;137(2):376-87.年纪原因性别原因肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第18页页慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压急性肺栓塞存活者中发生CTEPH约为0.10.5%最新研究显示：肺栓塞患者随访2年后累积CTEPH约为3.8%(总体发生率约为3%)我国无相关流行病学资料Silverstein MD,et al.Arch Intern Med 1998;158:58593Fedullo PF,et al.N Engl J Med;345:146572Pengo V,et al.N Engl J Med;350225764肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第19页页CTEPH流行病学流行病学2 yrs:3.8%1.1 6.51 yr:3.1%0.7 5.56 mo:1.0%0.0 2.4CTEPH真正流行病学数据不得而知：预计0.1-5.1%左右Fedullo PF et al.N Engl J Med Pengo V et al.N Engl J Med Beccatini et al.Chest Miniati et al.Medicine Ribeiro et al.Circulation 肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第20页页CTEPH危险原因危险原因脾切除脑室心房分流术,起搏器感染慢性炎症性疾病（骨髓炎，炎症性肠病）甲状腺替换治疗，恶性肿瘤史Bonderman D et al.Thromb Haemost;93:512516Jais X et al.Thorax;60:10311034Bonderman et al.Eur Respir J Pengo V et al.N Eng J Med;350:22572264过去有PE史年轻患者大面积灌注缺损特发性原位血栓CTEPH危险原因CTEPH独立预测原因PE后发生CTEPH相关危险原因肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第21页页PAH患者平均中位生存期仅为患者平均中位生存期仅为2.8年年1年:68%中位生存期：2.8年3年:48%5年:34%02040608010000.51.01.52.02.53.03.54.04.55.0随访时间（年）%生存率Ann Int Med.1991;115:343-349.美国国立卫生研究院(NIH)于20世纪80年代进行注册研究发觉，IPAH患者平均中位生存期仅为2.8年；1、3、5年生存率分别为68、48、34肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第22页页我国患者生存率更低我国患者生存率更低Chest;132:373-379%生存率1年:2年:3年:5年:有研究对我国PAH患者分析发觉，我国PAH患者1、3、5年生存率分别为68.0、38.9、20.8肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第23页页75%以上患者诊疗时为以上患者诊疗时为NYHA 3或或4级级法国注册研究资料显示：75%以上患者诊疗时为NYHA3或4级AmJRespirCritCareMed.May1;173(9):1023-30.重视高危患者检测筛查极为主要肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第24页页患者疾病严重程度与治疗生存率相关患者疾病严重程度与治疗生存率相关Chest;132:373-379WHO、级和、级经治疗生存率对比患者生存率（%）1008060402000 1 2 2 4 3 6 4 8 6 0时间（月）WHO、级WHO、级肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第25页页及早治疗，获益更大及早治疗，获益更大无功效损伤-早期干预早期干预晚期干预晚期干预如不进行治疗，则心室重构、右心衰竭出现Regularmonitoringallowsescalationoftreatment功效容量时间EurRespirRev;19:118,272278肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第26页页www.escardio.org/guidelines肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第27页页www.escardio.org/guidelines肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第28页页肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第29页页小结小结尽管我国特发性PAH发病率尚不清楚，不过各种原因可造成继发性PAH；预后差，平均中位生存期仅为2.8年，是一个“比很多恶性肿瘤还恶性疾病”及早治疗，获益更佳肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第30页页目录目录肺动脉高压发病机制及其危害当前肺动脉高压治疗情况当前肺动脉高压治疗情况贝前列素钠和安立生坦治疗肺动脉高压循证证据肺动脉高压靶向治疗药品在指南中推荐肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第31页页肺动脉高压治疗肺动脉高压治疗 综合治疗方案综合治疗方案基础疾病或危险原因治疗基础心脏疾病、肺部疾病、结缔组织疾病、先天性心脏病常规处理氧疗、抗凝、利尿、强心等心理治疗、饮食调整、运动与康复锻炼特异性药品治疗CCB类药品治疗前列环素及其类似物内皮素受体拮抗剂PDE-5抑制剂手术治疗房间隔造口术肺动脉血栓内膜剥脱术肺移植或心肺联合移植肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第32页页CCB类内皮素受体内皮素受体拮抗剂拮抗剂PDE5抑制剂抑制剂前列环素前列环素类似物类似物特异性药品治疗肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第33页页肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第34页页www.escardio.org/guidelines肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第35页页CCB治疗仅限于血管扩张反应敏感患者治疗仅限于血管扩张反应敏感患者01224364860100806040949494684738对血管扩张剂反应敏感（n=17）对血管扩张剂反应不敏感（n=47）NEnglJMed.1992;327:76-81患者生存率（%）64例患者中:对血管扩张剂反应敏感者与不敏感者第1、3、5年生存率对照肺动脉高压相关问题肺动脉高压相关问题第第36页页血管扩张反应阳性者，血管扩张反应阳性者，CCB也