无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗

无无ST段抬高急性冠脉综合段抬高急性冠脉综合征征抗凝治疗抗凝治疗心血管内科心血管内科无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗1/65急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（Acutecoronarysyndrome,ACS）：）：是以是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，引发引发冠脉内血栓形成冠脉内血栓形成为基础病为基础病理生理特点，以理生理特点，以急性心肌缺血急性心肌缺血为共同特征一组综合症。为共同特征一组综合症。ACS分类分类vST段抬高段抬高ACS绝大部分发展为绝大部分发展为ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)v无无ST段抬高段抬高ACS包含包含无无ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(NSTEMI)和和不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗2/65ACS临床分型临床分型ACSST段连续抬高段连续抬高ACS无无ST段抬高段抬高ACScTnT(cTnI)0.1g/L或或CK-MB正常上限正常上限2倍倍STEMINSTEMIUAcTnT(cTnI)0.1g/L或或CK-MB正常上限正常上限2倍倍无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗3/65HospitalAdmissionsforACS:UA/NSTEMIversusSTEMIACS2.3 million hospital admissionsACSUA/NSTEMIUA/NSTEMI1.43 millionadmissions per yearNational Center for Health Statistics.STEMISTEMI829,000 admissions per year无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗4/65NSTE-ACS 院内死亡率院内死亡率/1年死亡率年死亡率p0.01p0.01Goldberg RJ et al.Am J Cardiol;93:288-93.无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗5/65STEMI 与与NSTEMI 一样危险一样危险 -院内死亡率院内死亡率/1年死亡率年死亡率Goldberg RJ et al.Am J Cardiol;93:288-93.无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗6/65动脉粥样硬化和血栓形成动脉粥样硬化和血栓形成:具具共同病理基础进展性过程共同病理基础进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIA 危重危重下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,一过一过性脑缺血发作性脑缺血发作年纪增加年纪增加ACS无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗7/65动脉粥样硬化斑块解剖结构动脉粥样硬化斑块解剖结构Libby P.Lancet.1996;348:S4-S7.T淋巴细胞淋巴细胞 巨噬细胞巨噬细胞 泡沫细胞泡沫细胞(组织因子组织因子+)“激活激活”内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞 （HLDDR+)纤维帽纤维帽内膜内膜脂质脂质关键关键血管腔血管腔中层中层 正常中层平滑肌细胞正常中层平滑肌细胞无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗8/65ACS主要发病机理主要发病机理动脉粥样硬化斑块不稳定或破裂动脉粥样硬化斑块不稳定或破裂合并血栓形成合并血栓形成炎症炎症炎症炎症细胞细胞细胞细胞少许少许少许少许平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌细胞细胞细胞细胞激活激活激活激活巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞血栓血栓无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗9/65The“VulnerablePlaque”Paradigm（易损斑块特征）易损斑块特征）Non-vulnerableplaquewithfibroustissuethatpartiallyblocksbloodflow,butisnotlikelytocauseaclotorcardiaceventVulnerablePlaque(TCFA)withlipid-richcore,thinfibrouscap,inflammationatmarginsVulnerablePlaque：Thinfibrouscaps(50mm)；Lipid,macrophage-rich；Smoothmusclecellpoor；inflammationatmargins无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗10/65动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成临床事件临床事件斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗11/65PathogenesisofACSCK-MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗12/65Pathogenesis ofNon-ST Elevation ACS大多数大多数Non-STEACS血栓未完全闭塞血栓未完全闭塞犯罪血管犯罪血管，其血栓成份以血其血栓成份以血小板为主，被成为小板为主，被成为白血栓白血栓或或灰血栓灰血栓。85%或更多或更多STEMI存在完全闭塞存在完全闭塞犯罪血管犯罪血管，其其血栓血栓主要成份为纤主要成份为纤维蛋白，被成为维蛋白，被成为红血栓红血栓。无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗13/65NST-ACS 防治办法防治办法处理血管腔问题处理血管腔问题 恢复正常管腔恢复正常管腔 RS RS改进心肌供血改进心肌供血提升生活质量提升生活质量外外膜膜lipidcore脂肪核脂肪核血栓血栓延缓斑块发展延缓斑块发展稳定斑块稳定斑块抗炎作用抗炎作用降低降低血栓形成血栓形成改进改进内皮功效内皮功效处理血管壁问题处理血管壁问题 延缓斑块形成延缓斑块形成 稳定易损斑块稳定易损斑块 降低血栓形成降低血栓形成降低急性心脏事件降低急性心脏事件无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗14/65无无ST段抬高段抬高ACS治疗策略治疗策略抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗凝治疗抗缺血治疗抗缺血治疗调脂治疗调脂治疗血运重建治疗血运重建治疗介入治疗与冠脉搭桥介入治疗与冠脉搭桥无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗15/65临床怀疑是临床怀疑是ACS时治疗处理时治疗处理 Physical examination,EchocardiogramPhysical examination,EchocardiogramECG monitoring,Blood samplesECG monitoring,Blood samplesThrombolysisPCINo persistentSegment elevationGp2b/3aCAGLow riskHigh riskPositiveTwice negativeStress testStress test CAGASA,Clopidogrel,Heparin(s)Betablockers,NitratesPersistent STSegment elevationSecond troponin measurementPCIorCABGormedicalmanagementdependinguponclinicalandangiographicsfeatures无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗16/65Platelet ActivationPlatelet AggregationThrombin GenerationThrombin ActivityThrombusThrombusInjuryGP IIb/IIIa blockersAspirinTiclopidineClopidogrelHeparinLMWheparinArixtraWarfarinLMWheparinHeparinAntithrombins凝血酶生成凝血酶生成凝血酶激活凝血酶激活ACSACS抗血小板、抗凝治疗抗血小板、抗凝治疗抗血小板、抗凝治疗抗血小板、抗凝治疗无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗17/65无无ST段抬高段抬高ACS抗血栓治疗策略抗血栓治疗策略以以抗血小板治疗、抗凝抗血小板治疗、抗凝为主，维持心肌氧供需平衡，为主，维持心肌氧供需平衡，缓解症状。缓解症状。抗栓不溶栓抗栓不溶栓抗血小板、抗凝治疗抗血小板、抗凝治疗为主为主无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗18/65无无NSTE-ACS治疗策略治疗策略（抗栓不溶栓）（抗栓不溶栓）溶栓药品为纤维蛋白溶解药，适合用于溶栓药品为纤维蛋白溶解药，适合用于STEMI，以开通完全闭塞以开通完全闭塞富含纤维蛋白成份富含纤维蛋白成份“红血栓红血栓”。因因UA和和NSEMI在病理上存在在病理上存在非纤维蛋白性血栓非纤维蛋白性血栓，以血小板聚集，以血小板聚集为主，被成为为主，被成为白血栓白血栓或或灰血栓灰血栓。溶栓药可深入激活血小板和凝血酶，促进血栓再形成，可能促使溶栓药可深入激活血小板和凝血酶，促进血栓再形成，可能促使白血栓白血栓恶化为完全闭塞恶化为完全闭塞红血栓红血栓，增加，增加STEMI危险。危险。溶栓药品可能并发大出血等并发症。溶栓药品可能并发大出血等并发症。无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗19/65UA/NSTEMI抗凝血酶治疗抗凝血酶治疗普通肝素：普通肝素：在口服阿匹林基础上早期使用静脉肝素，能够降低在口服阿匹林基础上早期使用静脉肝素，能够降低UANSTEMI患者患者AMI与心肌缺血发生率。与心肌缺血发生率。低分子量肝素：低分子量肝素：其抗因子其抗因子Xa作用为普通肝素作用为普通肝素24倍，倍，优点为优点为血浆血浆半衰期长、生物利用度高、无需监测半衰期长、生物利用度高、无需监测aPTT等。等。直接凝血酶抑制剂：直接凝血酶抑制剂：bivalirudin（比伐卢定）、（比伐卢定）、水蛭素（水蛭素（hirudinhirudin）、阿加曲班阿加曲班。直接抑制凝血，作用有效。直接抑制凝血，作用有效。选择性选择性a a因子抑制剂：因子抑制剂：fondaparinux（磺达肝癸钠）磺达肝癸钠）戊聚糖化合物戊聚糖化合物凝血酶凝血酶是使是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓关键步骤，故最终形成血栓关键步骤，故抑制凝血酶抑制凝血酶很主要。很主要。无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗20/65凝血瀑布凝血瀑布1.Mann KG.Thromb Haemost 1999;82:165-742.Weitz JI.N Engl J Med 1997;337:688-98TFPI,组织因子路径抑制物组织因子路径抑制物;vWF,von Willebrand 因子因子 IXIXaXXaII(凝血酶原凝血酶原)IIa(凝血酶凝血酶)I(纤维蛋白原纤维蛋白原)纤维蛋白纤维蛋白血栓血栓VIIaXTFPI组织因子组织因子内源性路径内源性路径组织损伤组织损伤TFPITFPIvWF+VIII注：抗凝血酶注：抗凝血酶III(ATIII)灭活因子灭活因子IIa(凝血酶凝血酶)和因子和因子Xa，延缓血凝块形成。延缓血凝块形成。无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗21/65凝凝血血系系统统激激活活LMWHUFHKey内源性凝血路径内源性凝血路径外源性凝血路径外源性凝血路径受损组织受损组织释放组织因子释放组织因子TF+VIICa2+XaV,Ca2+PF3凝血酶原凝血酶原(II)凝血酶凝血酶(IIa)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白血栓血栓共同通路共同通路表面损伤表面损伤XIIXIIXVIIICa2+PF3XX无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗22/65SitesofAnti-thromboticDrugAct