治疗心力衰竭药物专家讲座

第二十六章第二十六章治疗充血性心力衰竭药品治疗充血性心力衰竭药品Drugs Used in Congestive Heart FailureDrugs Used in Congestive Heart Failure治疗心力衰竭药物第1页【教学要求教学要求】1、了解、了解CHF时心脏病理生理改变及治时心脏病理生理改变及治疗药品分类；疗药品分类；2、掌握强心苷药理作用、临床应用、掌握强心苷药理作用、临床应用、药代动力学特点及不良反应与防治；药代动力学特点及不良反应与防治；3、掌握肾素、掌握肾素-血管担心素血管担心素-醛固酮系统醛固酮系统抑制药抗抑制药抗CHF作用及应用；作用及应用；治疗心力衰竭药物第2页4、掌握利尿药、掌握利尿药、受体阻断药抗受体阻断药抗CHF作用和临床应用；作用和临床应用；5、了解其它治疗、了解其它治疗CHF药品特点。药品特点。治疗心力衰竭药物第3页何为心衰？怎样治疗？何为心衰？怎样治疗？治疗心力衰竭药物第4页 急、慢性心功效不全急、慢性心功效不全又称又称充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHF）常）常简简称心衰称心衰，是因为心肌功效异常，是因为心肌功效异常（收缩或舒张功效异常）造成（收缩或舒张功效异常）造成心脏输出量心脏输出量绝对或相对绝对或相对降低降低所所造成疾病。造成疾病。治疗心力衰竭药物第5页充血性心力衰竭充血性心力衰竭 （Congestive heart failure,CHF)概述概述心收缩力心收缩力心输出量心输出量肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留血容量血容量肺、体循环淤血肺、体循环淤血心脏排空心脏排空激活激活RSSAAng升高升高醛固酮增多醛固酮增多激活交感激活交感NS心肌耗氧量心肌耗氧量心率心率动脉缺动脉缺血静脉血静脉淤血心淤血心脏充血脏充血治疗心力衰竭药物第6页充血性心力衰竭造成颈静脉扩张治疗心力衰竭药物第7页无凹性水肿凹陷性水肿治疗心力衰竭药物第8页慢性心衰症状慢性心衰症状动脉系统供血不足动脉系统供血不足：CO 倦怠、乏力倦怠、乏力 肺充血肺充血 呼吸困难（劳力性、端坐）呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化 消化道淤血消化道淤血 食欲食欲 、恶心、呕吐、恶心、呕吐 肾脏淤血肾脏淤血 蛋白尿、肾功效减退蛋白尿、肾功效减退 静脉系统淤静脉系统淤血血治疗心力衰竭药物第9页第一节第一节 CHF病理生理学及治疗病理生理学及治疗CHF药品分类药品分类治疗心力衰竭药物第10页功效改变功效改变出现收缩功效障碍、舒张功效障碍。出现收缩功效障碍、舒张功效障碍。A、收缩功效障碍收缩功效障碍型心衰型心衰 应用正性肌应用正性肌力药、力药、ACEI，禁用，禁用受体阻断药受体阻断药B、舒张功效障碍舒张功效障碍型心衰型心衰 应用应用ACEI,受体阻断药等，禁用强心苷受体阻断药等，禁用强心苷C、混合型混合型 适当应用正性肌力作用适当应用正性肌力作用药药 、ACEI、受体阻断药（剂量百受体阻断药（剂量百分比要适当）（超声心动图等帮助诊分比要适当）（超声心动图等帮助诊疗）疗）治疗心力衰竭药物第11页依据依据心率情况心率情况又可分为：又可分为：1、心率、心率快速型快速型心衰：可用强心苷心衰：可用强心苷2、心率、心率迟缓型迟缓型心衰：可用多巴酚丁胺、心衰：可用多巴酚丁胺、阿托品等，但禁用强心苷阿托品等，但禁用强心苷治疗心力衰竭药物第12页结构改变结构改变A、心肌细胞凋亡、心肌细胞凋亡B、心肌组织纤维化、心肌组织纤维化C、心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构治疗心力衰竭药物第13页 CHF时时神经内分泌改变神经内分泌改变（早期代偿，（早期代偿，后期恶化）后期恶化）1、交感神经系统激活、交感神经系统激活NE浓度升高：胞内浓度升高：胞内Ca2+增加，心肌损增加，心肌损伤血管收缩（后负荷增加）伤血管收缩（后负荷增加）心率增加（耗氧量增加）心率增加（耗氧量增加）治疗心力衰竭药物第14页2、肾素、肾素-血管担心素血管担心素-醛固酮系统醛固酮系统（RAAS）激活）激活 Ang浓度增高（循环与局部组浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促织）：收缩血管、促NE释放，促释放，促ET-1生成，生长因子表示，生成，生长因子表示，心肌肥厚心肌肥厚、醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多治疗心力衰竭药物第15页CHF治疗思绪：治疗思绪：关键是关键是恢复心输出量恢复心输出量办法：办法：纠正心功效异常纠正心功效异常 降低心脏负荷降低心脏负荷治疗心力衰竭药物第16页1、纠正心功效异常、纠正心功效异常A、应用正性肌力作用药：强心苷等，、应用正性肌力作用药：强心苷等，增强心肌收缩力，纠正心肌收缩功增强心肌收缩力，纠正心肌收缩功效异常效异常B、受体阻断药：纠正心肌舒张功受体阻断药：纠正心肌舒张功效异常效异常C、ACEI：预防及逆转心肌肥厚与：预防及逆转心肌肥厚与重构，纠正心功效异常。重构，纠正心功效异常。治疗心力衰竭药物第17页2、降低心脏负荷降低心脏负荷A、降低心脏前负荷：利尿药降低血、降低心脏前负荷：利尿药降低血容量（急性：高效利尿药容量（急性：高效利尿药 慢性：慢性：中、低效利尿药）中、低效利尿药）B、降低心脏后负荷：应用血管扩张、降低心脏后负荷：应用血管扩张药药 如如ACEI、酚妥拉明等。、酚妥拉明等。（ACEI，功效改变中三种类型均可，功效改变中三种类型均可应用）应用）治疗心力衰竭药物第18页故故治疗药品主要有四类治疗药品主要有四类（严重者几个（严重者几个药品同时应用）药品同时应用）1、强心苷，非强心苷类正性肌力作用、强心苷，非强心苷类正性肌力作用药（多巴酚丁胺等）药（多巴酚丁胺等）2、受体阻断药受体阻断药 卡维地洛效果很好卡维地洛效果很好 3、血管扩张药及血管担心素、血管扩张药及血管担心素I转化酶转化酶抑制药（抑制药（ACEI）4、利尿药、利尿药:呋塞米呋塞米(Lasix),氢氯噻氢氯噻嗪嗪(DHCT)，螺内酯，螺内酯治疗心力衰竭药物第19页四、四、CHF药品治疗演变药品治疗演变心肾模式（心肾模式（强心强心和利尿药，和利尿药，4060年代）年代）心循环模式（强心，利尿心循环模式（强心，利尿+扩血管药，扩血管药，70 80年代）年代）神经内分泌综合调控模式神经内分泌综合调控模式 （强心强心、受体阻断药，受体阻断药，ACE抑制药，抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代年代）当代治疗目标当代治疗目标：缓解症状、预防或逆转心肌肥厚，缓解症状、预防或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提升生活质量延长寿命，降低病死率和提升生活质量 治疗心力衰竭药物第20页第二节第二节 强心苷类强心苷类 由糖和苷元结合而成，作用来自苷由糖和苷元结合而成，作用来自苷元，糖则能增强水溶性。元，糖则能增强水溶性。惯用有惯用有地高辛、洋地黄毒苷、毛地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙花苷丙（西地兰）、毒毛花苷（西地兰）、毒毛花苷K等。等。应用于收缩功效障碍型心衰应用于收缩功效障碍型心衰。治疗心力衰竭药物第21页药品起源：药品起源：强心苷强心苷主要从植物中提取，如：主要从植物中提取，如：洋地黄、夹竹桃等。洋地黄、夹竹桃等。治疗心力衰竭药物第22页洋地黄洋地黄治疗心力衰竭药物第23页夹竹桃夹竹桃治疗心力衰竭药物第24页治疗心力衰竭药物第25页治疗心力衰竭药物第26页1、慢性慢性心功效不全（收缩功效障碍心功效不全（收缩功效障碍者）：者）：主要应用地高辛（主要应用地高辛（P.O）2、急性急性心功效不全（收缩功效障碍心功效不全（收缩功效障碍者）者）：西地兰西地兰(i.m/i.v/i.v.d)毒毛花苷毒毛花苷K(i.v/i.v.d，不能不能i.m)治疗心力衰竭药物第27页体内过程：体内过程：1、洋地黄毒苷：有肝肠循环、洋地黄毒苷：有肝肠循环2、地高辛、毛花苷丙、地高辛、毛花苷丙（西地兰）、（西地兰）、毒毛花苷毒毛花苷K 大部分以原形经肾脏，大部分以原形经肾脏，肾功效不良时要适当减量肾功效不良时要适当减量，尤其是，尤其是需长久应用地高辛（老年人肾功效需长久应用地高辛（老年人肾功效下降）（地高辛也有肝肠循环）下降）（地高辛也有肝肠循环）治疗心力衰竭药物第28页【药理作用药理作用】（一）对心脏作用（一）对心脏作用1、正性肌力作用正性肌力作用 强心苷能显著加强衰竭心脏收缩强心苷能显著加强衰竭心脏收缩力，心脏输出量显著增加，从而解力，心脏输出量显著增加，从而解除心衰症状。除心衰症状。治疗心力衰竭药物第29页治疗心力衰竭药物第30页特点：特点：心肌收缩有力而灵敏心肌收缩有力而灵敏，舒张，舒张期相对延长期相对延长 心脏总耗氧量下降心脏总耗氧量下降 增加心输出量增加心输出量治疗心力衰竭药物第31页决定心肌耗氧量原因有三：决定心肌耗氧量原因有三：心肌收缩力、心率、心室容积心肌收缩力、心率、心室容积 (1)若心肌收缩力增强，则耗氧量若心肌收缩力增强，则耗氧量 (2)若心率减慢，则耗氧量若心率减慢，则耗氧量 (3)若心室容积显著缩小，则耗氧量若心室容积显著缩小，则耗氧量显著显著 治疗心力衰竭药物第32页 强心苷能使衰竭心脏心肌收缩强心苷能使衰竭心脏心肌收缩力增强、心率减慢、心室容积缩小，力增强、心率减慢、心室容积缩小，后二者造成耗氧量后二者造成耗氧量大于前者造成耗大于前者造成耗氧量氧量，故，故应用强心苷后，衰竭心脏应用强心苷后，衰竭心脏总耗氧量下降总耗氧量下降。（肾上腺素也能使心肌收缩力增强，（肾上腺素也能使心肌收缩力增强，但但总耗氧量增加，外周阻力增高，总耗氧量增加，外周阻力增高，心输出量降低，故肾上腺素不用于心输出量降低，故肾上腺素不用于心衰治疗）心衰治疗）治疗心力衰竭药物第33页 机制：抑制机制：抑制Na+-K+-ATP酶（强心苷受体）酶（强心苷受体），造成心肌细胞内，造成心肌细胞内Ca+量增加，心肌收缩力增量增加，心肌收缩力增强强。治疗心力衰竭药物第34页 强心苷中毒机制也是抑制强心苷中毒机制也是抑制Na+-K+-ATP酶，亦即强心苷治疗作用机制与酶，亦即强心苷治疗作用机制与中毒机制均为：抑制中毒机制均为：抑制Na+-K+-ATP酶，酶，只是抑制程度不一样而已。只是抑制程度不一样而已。治疗作用机制：治疗作用机制：轻度轻度抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶中毒机制：中毒机制：重度重度抑制抑制Na+-K+-ATP酶）酶）治疗心力衰竭药物第35页2、减慢心率作用减慢心率作用（负性频率作用）（负性频率作用）机制：机制：输出量增加对窦、弓压力输出量增加对窦、弓压力感受器刺激增加，从而使迷走神经活感受器刺激增加，从而使迷走神经活性加强，交感神经活性降低，从而使性加强，交感神经活性降低，从而使心率减慢心率减慢。强心苷尚能增加心肌对迷。强心苷尚能增加心肌对迷走神经敏感性。走神经敏感性。治疗心力衰竭药物第36页 故强心苷造成心动过缓解传导阻故强心苷造成心动过缓解传导阻滞可用阿托品治疗。但滞可用阿托品治疗。但禁用异丙肾上禁用异丙肾上腺素，因可造成心室颤动腺素，因可造成心室颤动。其它原因造成心动过缓解传导阻滞其它原因造成心动过缓解传导阻滞可用阿托品或异丙肾上腺素。可用阿托品或异丙肾上腺素。治疗心力衰竭药物第37页3、对心肌电生理影晌对心肌电生理影晌（1）降低窦房结自律性，抑制房室结）降低窦房结自律性，抑制房室结传导传导治疗心房心房颤动和扑动，治疗心房心房颤动和扑动，阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（2）提升浦肯野纤维自律性，缩短）提升浦肯野纤维自律性，缩短ERP造成异位自律性提升造成异位自律性提升引发引发各型室性心律失常各型室性心律失常（3）减慢房室传导：引发心动过缓）减慢房室传导：引发心动过缓治疗心力衰竭药物第38页（二）对神经和内分泌系统作用（二）对神经和内分泌系统作用（三）利尿作用（三）利尿作用（四）对血管作用（四）对血管作用治疗心力衰竭药物第39页心电图（心电图（ECG)表现：表现：治疗量：治疗量：T波变小、压低甚至倒置，波变小、压低甚至倒置，S-T段降低，呈鱼钩状，段降低，呈鱼钩状，P-R间期延间期延长，长，Q-T间期缩短。间期缩短。治疗心力衰竭药物