肺结核专题培训专家讲座

肺结核肺结核专题培训第1页讲授目标和要求n掌握肺结核发生与发展过程，与变态反应和免疫关系，诊疗及判别诊疗关键点，抗痨药品正确使用，掌握惯用化疗方案，大咯血处理n熟悉肺结核X线特点及与病理改变关系，病菌检验方法及临床主要性，结核菌素试验，卡介苗接种肺结核专题培训第2页讲授主要内容概述发病机制病理临床表现试验室和其它检验诊疗标准判别诊疗治疗肺结核专题培训第3页概 述 结核病是结核杆菌引发慢性传染病，耐药菌出现及扩展、HIV、控制规划不完善造成全球结核病疫情显著上升肺结核专题培训第4页迟发型(型变态反应)1.型是由特异性致敏效应T细胞介导。此型反应局部炎症改变出现迟缓，接触抗原2448h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应 2.机体首次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主炎症反应，甚至引发组织坏死 3.发病过程中没有抗体或补体参加 结核病免疫主要是细胞免疫，形成结核结节结核病免疫主要是细胞免疫，形成结核结节 发病机制肺结核专题培训第5页耐药性耐药性 概念：固体培养基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长结核菌称该药耐药菌 天然耐药 继发耐药 肺结核专题培训第6页 A 不停繁殖不停繁殖 B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制）C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌异烟肼、利福平、链霉素异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平结核菌生长速度结核菌生长速度慢慢 快快病灶中不一样生长速度菌群组成与杀菌药品作用示意图肺结核专题培训第7页（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部红局部红肿肿,溃烂，溃烂，播至全播至全身、死身、死亡亡首次首次+10至至14天后天后局部红局部红肿，表肿，表浅溃烂，浅溃烂，然后愈然后愈合结痂合结痂Koch现象：现象：机体对结核菌初感染与再感染不一样反应现象肺结核专题培训第8页病理改变 取决于结核杆菌数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌过敏反应（一）基本病理改变n渗出n增殖肺结核专题培训第9页1渗出性病变 病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白渗出，并有少许类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色能够发觉结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶结核性肺炎肺结核专题培训第10页2增殖性病变（结核结节结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhans giant cell）郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部肺结核专题培训第11页外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合肺结核病（结核结节）肺结核专题培训第12页（二）病变进展改变1.干酪样坏死2.液化与空洞形成3.播散肺结核专题培训第13页n组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死n坏死组织呈黄色，似乳酪样半固体或固体物质，故称干酪样坏死1.干酪样坏死肺结核专题培训第14页n干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞n其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛结核杆菌2.液化与空洞形成肺结核专题培训第15页n经过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散n进入肺静脉造成全身性血行播散n经过支气管播散到其它肺部3.播 散肺结核专题培训第16页n消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索n纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶n钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐步沉积，最终形成钙化灶（三）病变愈合改变肺结核专题培训第17页临床表现（一）症状n全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振n呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等n结核血行播散时可有高热 （二）体征 取决于病变性质和范围肺结核专题培训第18页望触叩听浸润性肺结核浸润性肺结核肺结核专题培训第19页望触叩听结核性胸膜炎结核性胸膜炎并胸腔积液并胸腔积液肺结核专题培训第20页望触叩听干酪样肺炎干酪样肺炎肺结核专题培训第21页望触叩听继发性肺结核继发性肺结核所致毁损肺所致毁损肺肺结核专题培训第22页（一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT（二）结核菌检验 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链（三）纤维支气管镜检验 试验室和其它检验肺结核专题培训第23页（四）结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT)结素纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断：硬结直径5mm 阴性，59mm 弱阳性，1019mm 阳性，20mm或水泡、硬结、坏死强阳性肺结核专题培训第24页 诊疗标准肺结核诊疗程序可疑症状 胸部X线检验 痰检验 确定有没有活动性 分类（传染性）治疗 肺结核专题培训第25页诊疗关键点I型 原发肺结核 II型 血行播散型肺结核 III型 继发性肺结核 IV型 结核性胸膜炎 V型 肺外结核肺结核分型肺结核专题培训第26页(一)原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大肺门淋巴结胸内淋巴结结核n纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大n肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大n纵隔和肺门淋巴结均增大n增大淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化n增强扫描呈环形强化肺结核专题培训第27页原发综合征原发综合征 右上肺边缘含糊片状阴影，淋巴管炎和肿大肺门淋巴结共同组成一哑铃形病灶肺结核专题培训第28页(二)血行播散型肺结核n急性粟粒型肺结核n亚急性或慢性血行播散型肺结核肺结核专题培训第29页急性粟粒型肺结核n细小结节影，广泛分布于两肺肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下n可融合较大结节影n可伴有小肺泡性渗出病变肺结核专题培训第30页双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样肺结核专题培训第31页亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重合细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小空洞性病变肺结核专题培训第32页（三）继发型肺结核n多位于两肺上叶后段或下叶背段n包含浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等肺结核专题培训第33页n渗出性病变n呈小斑片状，密度不均，边缘含糊不清，或为毛玻璃样渗出，周围有小播散性结节，沿支气管血管束分布n局部肺小叶间隔增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚浸润性肺结核肺结核专题培训第34页n增生性病变n病变可为一个或几个，密度增高，清楚n多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在肺结核专题培训第35页浸润性肺结核浸润性肺结核肺结核专题培训第36页n干酪样肺炎n大或小斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发虫蚀样空洞或小不规则空洞n病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均斑片状影像，沿支气管血管束分布特殊类型肺结核专题培训第37页肺结核专题培训第38页肺结核专题培训第39页n结核球n通常边缘光滑，或不太光滑，有小棘状突起n多数密度均匀，中心可见钙化n周围可有或无卫星病灶肺结核专题培训第40页右上肺结核球肺结核专题培训第41页左上肺结核球钙化肺结核专题培训第42页慢性纤维空洞性肺结核n一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影n周围有大量纤维条索n肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张n两下肺有肺气肿征象n或伴多发散在增殖、纤维化灶n严重者可见主肺动脉、左右肺动脉显著扩张肺结核专题培训第43页肺结核专题培训第44页肺结核专题培训第45页（四）结核性胸膜炎IV型肺结核专题培训第46页肺结核病自然过程示意图肺外结核肺外结核 V型型肺结核专题培训第47页（二）病变部位及范围（三）痰菌检验：阳性（+），阴性（）（四）化疗史 1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者 2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超出一月者；慢性排菌者肺结核专题培训第48页（五）并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病（六）并存病（七）手术 肺结核专题培训第49页继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治1818岁青年男性患者，岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提就诊，门诊胸片提醒右中肺结核（渗醒右中肺结核（渗出性病变为主），出性病变为主），入院后查痰，连续入院后查痰，连续三次痰涂片未找到三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无结核杆菌。既往无肺结核病史肺结核病史类型类型病变部位及范围病变部位及范围痰菌痰菌化疗史化疗史并发症并发症并存症并存症手术手术肺结核诊疗统计方式举例肺结核专题培训第50页血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后 35岁中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术肺结核专题培训第51页（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球（三）肺脓肿 慢纤洞型（四）支扩，慢支（五）纵隔和肺门疾病（六）其它发烧性疾病判别诊疗肺结核专题培训第52页右上肺肺炎右上肺肺炎肺结核专题培训第53页肺癌肺癌肺结核专题培训第54页肺结核肺结核肺癌肺癌肺结核专题培训第55页右上肺肺脓肿右上肺肺脓肿肺结核专题培训第56页支气管扩张支气管扩张肺结核专题培训第57页（一）化疗(标准、药品、方案)1、化疗标准 早期、联用、适量、规律、全程2、化疗药品治 疗肺结核专题培训第58页 一线药品，二线药品一线药品，二线药品 a.异烟肼（isoniazid H）b.利福平（rifampin R）c.链霉素（streptomycin S）d.吡嗪酰胺（pyrazinamide Z）e.乙胺丁醇（ethambutol E）抗结核药品肺结核专题培训第59页表表1 惯惯用抗用抗结结核核药药品成人品成人剂剂量和主要不良反量和主要不良反应应视视神神经经炎炎RNA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃胃肠肠不适，肝功效不适，肝功效损损害，害，高尿酸血症，关高尿酸血症，关节节痛痛吡吡嗪嗪酸抑菌酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡吡嗪酰嗪酰胺胺听力障碍，眩听力障碍，眩晕晕，肾肾功效功效损损害害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM链链霉素霉素肝功效肝功效损损害，害，过过敏反敏反应应mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周周围围神神经经炎，偶有肝功效炎，偶有肝功效损损害害DNA合成合成0.3H，INH异烟异烟肼肼主要不良反主要不良反应应制菌作用机制制菌作用机制每日每日剂剂量量（g）缩缩写写药药名名注：注：体重体重50kg用用0.45，50kg用用0.6；S和和Z用量亦按体重调整；用量亦按体重调整；老年人每次老年人每次0.75g；前前2月月25mg/kg；其后减至；其后减至15mg/kg肺结核专题培训第60页初治涂阳方案 每日用药方案：2HRZE/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案每日用药方案：2HRZSE/46HRE 间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂阴方案 每日用药方案：2HRZ/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3 统一标准化学治疗方案肺结核专题培训第61页 考评指标：症状，痰菌，X线 治疗失败 临床治愈 病情判断，疗效考评，治疗失败肺结核专题培训第62页（二）其它治疗对症治疗糖皮质激素在结核病应用肺结核外科手术治疗肺结核专题培训第6