骨和关节疾病专家讲座

第22章 骨及关节疾病学习目标学习目标掌握骨折定义、病因、分类、临床表现、治疗标准掌握骨折定义、病因、分类、临床表现、治疗标准熟悉骨折愈合过程和影响骨折愈合原因等熟悉骨折愈合过程和影响骨折愈合原因等了解关节脱位、急性血源性骨髓炎病因、临床表现和防治标了解关节脱位、急性血源性骨髓炎病因、临床表现和防治标准准 骨和关节疾病第1页概述 骨及关节疾病主要分为骨折、关节损伤、手损伤与感染、肌与关节感染性疾病、骨肿瘤、运动系统劳损性疾病、腰腿痛与颈肩痛和运动系统畸形等。在本章中，仅介绍骨折概述、关节脱位概述、急性血源性骨髓炎相关内容。骨和关节疾病第2页第一节 骨折概述 骨完整性破坏或连续性中止称骨折。骨完整性破坏或连续性中止称骨折。(一一)病因病因 1 1暴力作用暴力作用 （1 1）直接暴力）直接暴力 暴力直接作用部位发生骨折。常合并软组织损伤或暴力直接作用部位发生骨折。常合并软组织损伤或有开放性伤口，如打伤、撞伤及火器伤等有开放性伤口，如打伤、撞伤及火器伤等（图（图9191）。（2 2）间接暴力）间接暴力 暴力经过传导、杠杆、旋转作用或肌收缩使得肢体暴力经过传导、杠杆、旋转作用或肌收缩使得肢体受力部位远处发生骨折。大多为闭合骨折，软组织损伤较轻。比如走受力部位远处发生骨折。大多为闭合骨折，软组织损伤较轻。比如走路不慎滑倒时，以手掌撑地，依据跌倒时上肢与地面所成不一样角度，路不慎滑倒时，以手掌撑地，依据跌倒时上肢与地面所成不一样角度，可发生桡骨远端骨折、肱骨髁上骨折等可发生桡骨远端骨折、肱骨髁上骨折等(图图92a)92a)。肌肉猛烈收缩可将。肌肉猛烈收缩可将肌腱附着骨部分撕脱，如踢足球时股四头肌猛烈收缩致髌骨骨折肌腱附着骨部分撕脱，如踢足球时股四头肌猛烈收缩致髌骨骨折（图（图9-2b9-2b）。骨和关节疾病第3页 2 2积累性劳损积累性劳损 长久、重复、轻微地集中作用在骨骼某一点上使之长久、重复、轻微地集中作用在骨骼某一点上使之骨折。如远距离行走易致第二、三跖骨及腓骨下骨折。如远距离行走易致第二、三跖骨及腓骨下1/31/3骨干骨折，又称应骨干骨折，又称应力性骨折。力性骨折。3.3.骨骼疾病骨骼疾病 有病变骨骼，受到轻微外力时即断裂，称为病理性骨折。有病变骨骼，受到轻微外力时即断裂，称为病理性骨折。如骨髓炎、骨肿瘤、严重骨质疏松症等病变引发骨折。如骨髓炎、骨肿瘤、严重骨质疏松症等病变引发骨折。(二二)分类分类 1.1.依据骨折是否和外界相通分类依据骨折是否和外界相通分类 (1)(1)闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折断端不与外界相通。闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折断端不与外界相通。(2)(2)开放性骨折：骨折附近皮肤和粘膜破裂，骨折处与外界相通。骨开放性骨折：骨折附近皮肤和粘膜破裂，骨折处与外界相通。骨盆骨折引发膀胱、尿道、肠腔等破裂亦为开放性骨折。这类骨折易发盆骨折引发膀胱、尿道、肠腔等破裂亦为开放性骨折。这类骨折易发生感染。生感染。2.2.依据骨折程度及形态分类依据骨折程度及形态分类 (1)(1)不完全性骨折：骨完整性或连续性仅有部分破坏或中止。不完全性骨折：骨完整性或连续性仅有部分破坏或中止。1 1）裂纹）裂纹骨折：如颅骨、肩胛骨、髂骨等裂缝骨折，骨折像瓷器上裂纹，无移骨折：如颅骨、肩胛骨、髂骨等裂缝骨折，骨折像瓷器上裂纹，无移位。位。2 2）青枝骨折：多发生在儿童，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未）青枝骨折：多发生在儿童，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断如同青嫩树枝被折，因为儿童骨质较柔韧，不易完全断裂断如同青嫩树枝被折，因为儿童骨质较柔韧，不易完全断裂(图图93)93)。骨和关节疾病第4页(2)(2)完全性骨折：骨完整性或连续性全部破坏或中止。依据完全性骨折：骨完整性或连续性全部破坏或中止。依据X X线片上骨线片上骨折线方向和形态可分为：折线方向和形态可分为：1)1)横形骨折：骨折线与骨干纵轴几乎垂直横形骨折：骨折线与骨干纵轴几乎垂直(图图94)94)。2)2)斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角度斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角度(图图95)95)。3)3)螺旋形骨折：骨折线呈螺旋形螺旋形骨折：骨折线呈螺旋形(图图96)96)。4)4)粉碎性骨折：骨碎裂成两块以上。如骨折线呈粉碎性骨折：骨碎裂成两块以上。如骨折线呈“T”“T”形或形或“Y”“Y”形时，形时，又称又称“T”“T”形骨折或形骨折或“Y”“Y”形骨折形骨折(图图97)97)。5)5)压缩骨折：骨质因压缩而变形，如脊椎骨和跟骨等处骨折压缩骨折：骨质因压缩而变形，如脊椎骨和跟骨等处骨折(图图98)98)。6)6)嵌插骨折：发生在长管骨干骺端密质骨和松质骨交界处。骨折后，嵌插骨折：发生在长管骨干骺端密质骨和松质骨交界处。骨折后，密质骨嵌插入松质骨内，多发生在股骨颈和肱骨外科颈等处密质骨嵌插入松质骨内，多发生在股骨颈和肱骨外科颈等处(图图99)99)。7)7)骨骺分离：经过骨骺骨折，骨骺断面可带有数量不等骨组织，多见骨骺分离：经过骨骺骨折，骨骺断面可带有数量不等骨组织，多见于骨骺还未完全骨化青少年于骨骺还未完全骨化青少年(图图910)910)。多数骨折断端有不一样程度移位，因为暴力大小、作用方向及性质多数骨折断端有不一样程度移位，因为暴力大小、作用方向及性质骨和关节疾病第5页 3 3依据骨折稳定程度分类依据骨折稳定程度分类 (1)(1)稳定性骨折：骨折端不易移位或复位固定后不易发生再移位者，稳定性骨折：骨折端不易移位或复位固定后不易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横形骨折等。如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横形骨折等。(2)(2)不稳定性骨折：骨折端易移位或复位经适当外固定仍易于发生再不稳定性骨折：骨折端易移位或复位经适当外固定仍易于发生再移位者称不稳定骨性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。移位者称不稳定骨性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。骨折段移位骨折段移位 多数骨折出现有不一样程度移位，其发生原因包含暴力多数骨折出现有不一样程度移位，其发生原因包含暴力大小、方向和性质，骨折远侧肢体重量、肌肉牵拉力以及不恰当搬运大小、方向和性质，骨折远侧肢体重量、肌肉牵拉力以及不恰当搬运和治疗，常见有成角、侧方、缩短、分离、旋转五种形态和治疗，常见有成角、侧方、缩短、分离、旋转五种形态(图图911)911)，临床上有时几个移位同时存在。临床上有时几个移位同时存在。(三三)临床表现临床表现 1 1骨折普通表现骨折普通表现 (1)(1)疼痛与压痛：骨折处均感疼痛，在移动肢体时疼痛加剧。触诊骨疼痛与压痛：骨折处均感疼痛，在移动肢体时疼痛加剧。触诊骨折处常出现较显著不足压痛和轴向叩击痛；如怀疑骨盆骨折时，在两折处常出现较显著不足压痛和轴向叩击痛；如怀疑骨盆骨折时，在两侧髂骨翼用适当力是作挤压或分离试验，出现剧痛提醒有骨折可能。侧髂骨翼用适当力是作挤压或分离试验，出现剧痛提醒有骨折可能。骨和关节疾病第6页(2)(2)局部肿胀及瘀斑：因骨折发生后局部有出血，创伤性炎症和水肿局部肿胀及瘀斑：因骨折发生后局部有出血，创伤性炎症和水肿改变，伤后改变，伤后2 23 3天肿胀较为显著，皮肤发亮，产生张力性水疱。浅表天肿胀较为显著，皮肤发亮，产生张力性水疱。浅表骨折或血肿浸润皮下可见淤血斑。骨折或血肿浸润皮下可见淤血斑。(3)(3)功效障碍：因为骨折后后肢体支撑和运动功效部分或全部丧失所功效障碍：因为骨折后后肢体支撑和运动功效部分或全部丧失所致而且活动时引发骨折部位疼痛，常引发肢体不一样程度主动或被动致而且活动时引发骨折部位疼痛，常引发肢体不一样程度主动或被动活动受限。活动受限。以上表现也可见于软组织损伤及炎症，所以依此不能诊疗骨折，但也以上表现也可见于软组织损伤及炎症，所以依此不能诊疗骨折，但也不能排不能排 除骨折。除骨折。2 2骨折特有体征骨折特有体征(1)(1)畸形：因为骨折断端移位后，受伤部位失去正常形态形状改变，畸形：因为骨折断端移位后，受伤部位失去正常形态形状改变，主要表现为缩短、成角、旋转畸形，如主要表现为缩短、成角、旋转畸形，如CollesColles骨折伸直型桡骨下端骨骨折伸直型桡骨下端骨折折“餐叉餐叉”畸形畸形(图图912)912)。(2)(2)反常活动：在肢体没相关节部位，骨折后出现异常活动。反常活动：在肢体没相关节部位，骨折后出现异常活动。(3)(3)骨擦音或骨擦感：骨折端相互摩擦时，可听到骨擦音或摸到骨擦骨擦音或骨擦感：骨折端相互摩擦时，可听到骨擦音或摸到骨擦感。感。骨和关节疾病第7页 以上三种体征只要发觉其中之一，即可确诊。反常活动及骨擦音或骨以上三种体征只要发觉其中之一，即可确诊。反常活动及骨擦音或骨擦感擦感 两顶体征只能在检验时加以注意，不可有意摇动患肢使之发生，以免两顶体征只能在检验时加以注意，不可有意摇动患肢使之发生，以免增加病人痛苦，加重组织损伤。增加病人痛苦，加重组织损伤。3 3X X线检验线检验 X X线片或透视可确定骨折类型和移位情况，能为骨折线片或透视可确定骨折类型和移位情况，能为骨折诊疗提供确切依据。诊疗提供确切依据。X X线片需拍正、侧位片，并包含邻近关节，必要线片需拍正、侧位片，并包含邻近关节，必要时还需加拍特殊位置或健侧对应部位时还需加拍特殊位置或健侧对应部位X X线片。线片。(四四)并发症及合并伤并发症及合并伤 1 1早期并发症及合并伤早期并发症及合并伤(1)(1)休克：多发性骨折、骨盆骨折、股骨干骨折等出血量较大，常伴休克：多发性骨折、骨盆骨折、股骨干骨折等出血量较大，常伴有较重软组织损伤，易发生创伤性或失血性休克。有较重软组织损伤，易发生创伤性或失血性休克。(2)(2)感染：开放性骨折发生感染，可造成化脓性骨髓炎或败血症等。感染：开放性骨折发生感染，可造成化脓性骨髓炎或败血症等。(3)(3)主要内脏器官损伤：如肋骨骨折可刺破胸膜和肺引发血气胸，还主要内脏器官损伤：如肋骨骨折可刺破胸膜和肺引发血气胸，还可能发生肝或脾破裂，骨盆骨折可损伤后尿道和膀胱，骶尾骨骨折可可能发生肝或脾破裂，骨盆骨折可损伤后尿道和膀胱，骶尾骨骨折可刺破直肠等。刺破直肠等。(4)(4)血管损伤：邻近骨折大血管可被刺破或压迫，如肱骨髁上骨折可血管损伤：邻近骨折大血管可被刺破或压迫，如肱骨髁上骨折可损伤肱动脉；股骨下端骨折及可损伤腘动脉，胫骨上段骨折可能损伤损伤肱动脉；股骨下端骨折及可损伤腘动脉，胫骨上段骨折可能损伤胫前或胫后动脉等。胫前或胫后动脉等。骨和关节疾病第8页(5)(5)神经损伤：对骨折病人，都应检验患肢运动和感觉，判断有没有神经损伤：对骨折病人，都应检验患肢运动和感觉，判断有没有神经损伤神经损伤,如肱骨干骨折，可有桡神经损伤等。脊柱骨折可引发脊髓如肱骨干骨折，可有桡神经损伤等。脊柱骨折可引发脊髓损伤。损伤。(6)(6)脂肪栓塞：少见，普通认为骨折和手法复位后骨髓腔内脂肪进入脂肪栓塞：少见，普通认为骨折和手法复位后骨髓腔内脂肪进入破裂血管内，可引发肺或脑血管脂肪栓塞。破裂血管内，可引发肺或脑血管脂肪栓塞。(7)(7)：骨筋膜室综合征：骨筋膜室是由深筋膜与骨、骨间膜、肌间隔：骨筋膜室综合征：骨筋膜室是由深筋膜与骨、骨间膜、肌间隔所围成容量有限软组织间室。骨筋膜室综合征是因为骨折时形成血肿所围成容量有限软组织间室。骨筋膜室综合征是因为骨折时形成血肿和严重软组织水肿，造成间室内压力增高，使软组织血液循环障碍，和严重软组织水肿，造成间室内压力增高，使软组织血液循环障碍，肌肉、神经急性缺血而出现一系列症候群，常见于前臂掌侧和小腿。肌肉、神经急性缺血而出现一系列症候群，常见于前臂掌侧和小腿。表现为局部肿胀、剧痛、压痛、趾或指呈曲状、皮色苍白或发绀及运表现为局部肿胀、剧痛、压痛、趾或指呈曲状、皮色苍白或发绀及运端动脉搏动减弱或消失端动脉搏动减弱或消失（图（图9 91313）。2 2骨折中晚期合并症骨折中晚期合并症(1)(1)坠积性肺炎：骨折病人长久卧床不起，能够发生坠积性肺炎，尤坠积性肺炎：骨折病人长久卧床不起，能够发生坠积性肺炎，尤其老