诊疗学大学讲课教材专家讲座

石河子大学医学院一附院血液科石河子大学医学院一附院血液科王燕王燕 Tel:0993 2858364 2023/2/26诊疗学大学讲课教材第1页 诊诊 断断 学学目录目录第一篇第一篇 问诊问诊第一章第一章 问诊方法与技巧问诊方法与技巧第二章第二章 问诊内容问诊内容第三章第三章 特殊情况问诊技巧特殊情况问诊技巧第四章第四章 常见症状常见症状第二篇第二篇 体格检验体格检验第一章第一章 基本检验法基本检验法第三章第三章 头部头部第四章第四章 颈部颈部 第八章第八章 脊柱与四肢脊柱与四肢第三篇第三篇 病历书写病历书写第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求第二章病历书写种类、格式与内容第二章病历书写种类、格式与内容第六篇第六篇 诊疗疾病步骤和临床思维方法诊疗疾病步骤和临床思维方法第一章第一章 诊疗疾病步骤诊疗疾病步骤第二章第二章 临床思维方法临床思维方法第三章第三章 临床诊疗种类、内容和格式临床诊疗种类、内容和格式1诊疗学大学讲课教材第2页 绪绪 论论u诊疗学概述诊疗学概述u诊诊疗疗学学(diagnostics)是是应应用用问问诊诊、体体格格检检验验、试试验验室室及及辅辅助助检检验验等等方方法法，进进行行调调查查研研究究，到到达达正正确确认认识识健健康康与与疾疾病病一一门门课课程程。诊诊疗疗学学是是一一座座连连接接基基础础医医学学与与临临床床医医学学桥桥梁梁。是是临临床床医医学学生生过过渡渡到到临床工作基本基础和技能。临床工作基本基础和技能。u诊疗学内容诊疗学内容1.问诊（即病史采集问诊（即病史采集-history taking）2.症状和体征（症状和体征（symptomsign）3.体格检验体格检验(physical examination)4.试验室检验试验室检验(laboratory examination)5.辅助检验辅助检验(assistant examination)2诊疗学大学讲课教材第3页 学习诊疗学要求学习诊疗学要求u掌握常见症状发生机理和临床意义，学会问诊方法与技巧。掌握常见症状发生机理和临床意义，学会问诊方法与技巧。u掌握系统体格检验次序和方法，以及经典体征临床意义。掌握系统体格检验次序和方法，以及经典体征临床意义。u熟悉血、尿、便等常规试验室检验操作方法和临床意义。熟悉血、尿、便等常规试验室检验操作方法和临床意义。u熟悉心电图机操作程序以及正常和异常心电图图象分析。熟悉心电图机操作程序以及正常和异常心电图图象分析。u熟悉超声波检验基本原理及应用范围。熟悉超声波检验基本原理及应用范围。u学会对各方面临床资料进行综合、分析方法，并提出初步诊疗学会对各方面临床资料进行综合、分析方法，并提出初步诊疗和治疗方案。和治疗方案。u掌握完整病历格式和内容，以及主要性和注意事项。掌握完整病历格式和内容，以及主要性和注意事项。3诊疗学大学讲课教材第4页 问问 诊诊 问诊主要性问诊主要性疾病诊疗过程：接诊病人疾病诊疗过程：接诊病人-问诊（病史采集）问诊（病史采集）-体格检验体格检验-试验试验室及辅助检验室及辅助检验-初步诊疗初步诊疗-治疗计划治疗计划-治疗方案。治疗方案。问诊是医生接触病人第一步。问诊是医生接触病人第一步。问诊是医生了解疾病发生发展过程第一步。问诊是医生了解疾病发生发展过程第一步。问诊是医生对疾病作出初步诊疗第一步。问诊是医生对疾病作出初步诊疗第一步。问诊是建立良好医患关系第一步。问诊是建立良好医患关系第一步。部分常见病经过问诊即可作出初步诊疗。部分常见病经过问诊即可作出初步诊疗。42023/2/26诊疗学大学讲课教材第5页诊疗学大学讲课教材第6页 问诊方法与技巧问诊方法与技巧u从礼节性交谈开始从礼节性交谈开始创造宽松友好环境，缩短医患间距离。创造宽松友好环境，缩短医患间距离。u有序病史问询有序病史问询有目标、层次、次序。有目标、层次、次序。u防止暗示和逼问病史防止暗示和逼问病史影响病史资料真实性。影响病史资料真实性。u防止专业性强医学术语防止专业性强医学术语造成患者了解错误。造成患者了解错误。u注意病史真实性注意病史真实性姓名、病因、症状、体征、诊疗和治疗。姓名、病因、症状、体征、诊疗和治疗。u注意医生仪表与礼节注意医生仪表与礼节穿着、表情、语言、举止等。穿着、表情、语言、举止等。u特殊情况问诊技巧特殊情况问诊技巧自学自学5诊疗学大学讲课教材第7页 问诊注意事项问诊注意事项（一）问询病史时首先要有高度同情心和责任感（一）问询病史时首先要有高度同情心和责任感.态度必须友好态度必须友好.庄重庄重.体贴耐心体贴耐心.言语通俗言语通俗,防止用医学术语防止用医学术语.对恶性疾病诊疗对恶性疾病诊疗,对病人应保对病人应保密密,但必须对其家眷或领导说明病情与预后。但必须对其家眷或领导说明病情与预后。（二）应专心听病人叙述（二）应专心听病人叙述.对病人俗语对病人俗语.方言要细心领会其含义方言要细心领会其含义,但统计但统计时须应用医学术语。时须应用医学术语。（三）对一些问题可婉转探询（三）对一些问题可婉转探询,如对精神病或性病史如对精神病或性病史,可间接问询与该病可间接问询与该病相关症状相关症状,使病人轻易接收使病人轻易接收,并可得到真实材料并可得到真实材料 （四）对危重病人需紧急处理时（四）对危重病人需紧急处理时,应简单地问询主要症状及经过应简单地问询主要症状及经过,结合必结合必要体格检验首先给予抢救处理要体格检验首先给予抢救处理,待病情稳定后再作详细问诊。待病情稳定后再作详细问诊。（五）病人如有其它医疗单位诊疗证实或病情介绍（五）病人如有其它医疗单位诊疗证实或病情介绍,可供参考。可供参考。（六）相关病人隐私应为其保守秘密（六）相关病人隐私应为其保守秘密,这是医生职业道德。这是医生职业道德。6诊疗学大学讲课教材第8页 问诊内问诊内 容容（普通项目）普通项目）问诊内容包含问诊内容包含:普通项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。普通项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。（一）普通项目：包含姓名、性别、年纪、婚否、籍贯、民族、部别、职业、入（一）普通项目：包含姓名、性别、年纪、婚否、籍贯、民族、部别、职业、入院日期、统计日期、病史陈说者及可靠程度。病史陈说者非本人院日期、统计日期、病史陈说者及可靠程度。病史陈说者非本人,则就注明其则就注明其与病人关系。与病人关系。1 1姓名姓名 统计应确实统计应确实,并注意音同字不一样，以免引发医保、法律或其它医疗纠纷。并注意音同字不一样，以免引发医保、法律或其它医疗纠纷。2 2性别性别 能够帮助论断能够帮助论断,比如甲状腺疾病比如甲状腺疾病.系统性红斑狼疮，女性较男性好发。系统性红斑狼疮，女性较男性好发。3 3年纪年纪 许多疾病与年纪有一定关系许多疾病与年纪有一定关系,如肺结核多见于青年如肺结核多见于青年,动脉硬化、癌肿多见动脉硬化、癌肿多见于中年以上人。应按病人实际年纪填写于中年以上人。应按病人实际年纪填写,不允许笼统写作不允许笼统写作“儿童儿童”或或“成成”字。字。4 4婚否婚否 结婚是否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺乏。结婚是否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺乏。5 5籍贯、民族籍贯、民族 能够帮助了解生活习惯、作为诊疗一些疾病参考。如长江流域血能够帮助了解生活习惯、作为诊疗一些疾病参考。如长江流域血吸病；东北、陕西等地域克山病；牧区轻易患布氏杆菌病。吸病；东北、陕西等地域克山病；牧区轻易患布氏杆菌病。6 6职业职业 一些工种应写清楚从事工作年限一些工种应写清楚从事工作年限,可供诊疗参考。如坑道作业和矿井工作可供诊疗参考。如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能相关。与矽肺等可能相关。7 7部别部别(或单位或单位)、现住址也应详细准确、现住址也应详细准确,方便随访。方便随访。8 8入院日期、病史统计日期入院日期、病史统计日期 年、月、日年、月、日,急诊或危重应注明时、分。急诊或危重应注明时、分。4诊疗学大学讲课教材第9页 问诊内问诊内 容容（主诉）主诉）（二）（二）主诉是感觉最显著、最痛苦症状或体征，也是病人主诉是感觉最显著、最痛苦症状或体征，也是病人就诊主要原因。主诉记载应简练、扼要，用就诊主要原因。主诉记载应简练、扼要，用1 12 2句话，句话，2020个字以内。反应疾病突出问题或概貌，同时注明主诉个字以内。反应疾病突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊时间。比如：腹泻、脓血便自发生到就诊时间。比如：腹泻、脓血便2 2天。咽痛、畏天。咽痛、畏寒、发烧两天。若主诉有几个前后时间不一样出现症状，寒、发烧两天。若主诉有几个前后时间不一样出现症状，则应按其发生前后排列，比如：心慌气短则应按其发生前后排列，比如：心慌气短1 1年、下肢水肿年、下肢水肿5 5天，又如咳嗽、盗汗天，又如咳嗽、盗汗5 5个月，咯血个月，咯血2 2天。如病程长、病情天。如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可依据其病史中主要症复杂，主要症状不突出时，医生可依据其病史中主要症状或就诊主要原因加以整理统计。主诉必须包含症状、状或就诊主要原因加以整理统计。主诉必须包含症状、部位、时间。部位、时间。5诊疗学大学讲课教材第10页 问诊内问诊内 容（容（现病史）现病史）现病史是病史中最主要部分，应包含从所患疾病开始至现病史是病史中最主要部分，应包含从所患疾病开始至此次就诊时整个阶段发生、发展、演变全过程。如主诉此次就诊时整个阶段发生、发展、演变全过程。如主诉为上腹部疼痛重复发作为上腹部疼痛重复发作3 3年、黑便年、黑便1 1天。现病中从天。现病中从3 3年前年前第一次出现症状时写起，按其发生先后描述。第一次出现症状时写起，按其发生先后描述。主要包含以下内容：主要包含以下内容：1 1起病情况起病情况 起病时间（普通以年、月、日计算，急起病时间（普通以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。发病时环境、急缓、诱因或骤起病者可按小时计算）。发病时环境、急缓、诱因或原因。比如：原因。比如：年年月月日早晨淋雨后，次日下午突日早晨淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发烧，咳嗽然有寒战，约半小时后发烧，咳嗽，又如：，又如：年年月月日无任何诱因渐感上腹部隐痛日无任何诱因渐感上腹部隐痛 6诊疗学大学讲课教材第11页 现现 病病 史史2、主要症状特征、主要症状特征（2 2）症状部位、性质、连续时间和程度等。以疼痛为例，应问询疼痛）症状部位、性质、连续时间和程度等。以疼痛为例，应问询疼痛部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛程度是否部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛程度是否能够忍受，是连续性还是阵发性痛，发作与间歇时间等。如心绞痛，能够忍受，是连续性还是阵发性痛，发作与间歇时间等。如心绞痛，多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作。动时发作。（2 2）症状出现、减轻或加重与时间关系，如一些发烧疾病常有时间上）症状出现、减轻或加重与时间关系，如一些发烧疾病常有时间上规律性，比如肺结核多年在每日午后发烧。规律性，比如肺结核多年在每日午后发烧。（3 3）症状与所发生部位生理功效关系）症状与所发生部位生理功效关系 如饮食与胃痛，呼吸与如饮食与胃痛，呼吸与 胸痛，胸痛，活动与心悸关系等。胃溃疡常在饭后半小时到活动与心悸关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2 2小时疼痛，十二指肠小时疼痛，十二指肠溃疡常在饭前溃疡常在饭前2 2小时疼痛，进食或服碱性药品后可缓解；胸膜炎常在小时疼痛，进食或服碱性药品后可缓解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心悸，气短加重。呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心悸，气短加重。7诊疗学大学讲课教材第12页 现现 病病 史史 3、病因与诱因、病因与诱因 与发病相关病因，如外伤、中毒、感染等。诱因与发病相关病因，如外伤、中毒、感染等。诱因 如气候改变、如气候改变、环境改变、情绪改变等。环境改变、情绪改变等。4、病情发展与演变、病情发展与演变 患病过程中主要症状改变或新症状出现。如急性阑尾炎