镇痛药物合理选择专家讲座

癌痛治疗药品合理选择镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第1页页目录一、癌痛特点？一、癌痛特点？二、二、怎样合理选择癌痛治疗药品？怎样合理选择癌痛治疗药品？三三、为何首选奥施康定？、为何首选奥施康定？镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第2页页一、癌痛特点？镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第3页页疼痛定义An unpleasant,multidimensional,sensory,and emotional experience associated with actual or potential damage,or described in relation to such damage.疼痛是与实际存在或潜在性损伤相关一个不愉快、多维、感觉和情绪体验，或与这些损伤相关表述疼痛是一个主观感受患者主诉是唯一评判标准(International Association for the Study of Pain,IASP)1994镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第4页页癌痛肿瘤患者可能会经历各种类型疼痛：肿瘤相关性疼痛癌痛；肿瘤治疗相关性疼痛；非肿瘤相关性疼痛镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第5页页癌痛特点发生率高往往连续性暴发痛：中重度疼痛内脏性疼痛神经病理疼痛镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第6页页包含了行根治包含了行根治疗法后患者法后患者研究研究包含了正包含了正处于癌症治于癌症治疗中中患者研究患者研究 包含了以包含了以进展性展性/转移性移性/末末期疾病期疾病为特征患者研究特征患者研究 包含了包含了处于全部疾病于全部疾病阶段段患者研究患者研究 95%CI：44%73%疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率95%CI：58%69%疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率95%CI：21%46%33%59%64%疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率95%CI：43%63%53%一一项对过去去40年文件系年文件系统评价价52项研究，研究，对四个四个亚组癌痛患病率癌痛患病率进行行计算算疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率疼痛患病率癌痛发生率高镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第7页页暴发痛暴发痛中重度疼痛中重度疼痛1.MercadanteSetal.CurrOpinAnaesthesiol.Aug8.Epubaheadofprint2.DaviesA,etal.JPainSymptomManage.;46(5):619-28.暴发痛是癌症患者经常面临问题文件数据显示，4080%存活癌症患者会出现暴发痛1一项纳入欧洲13个国家1000例癌痛患者调查研究显示：娱乐（事件性）睡眠（自发性）与其它人关系正常工作（事件性）行走（事件性）情绪（自发性）普通活动96%96%暴发痛为暴发痛为中重度中重度疼痛疼痛2 2对各种日常活动都有影响2镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第8页页内脏痛发生率高内脏痛发生率高1.LiguoriS,etal.EurRevMedPharmacolSci.;14(3):185-90.2.邵月娟等邵月娟等.中国肿瘤临床中国肿瘤临床.;41:989-92.意大利一项多中心前瞻性观察性研究中，连续入组了中重度疼痛患者，、967例患者基线数据显示：主要表现为内脏痛患者中97.1%控制不佳1连续入组中重度疼痛患者（18岁）中76.8%存在内脏痛192.59%胰腺癌患者存在内脏痛2主要表现为内脏痛患者中：94.9%为癌症患者197.1%94.9%76.8%7.2%15.8%5.1%镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第9页页神经病理痛发生率高神经病理痛发生率高据统计19%39%癌症患者混合有神经病理性癌痛1，发生原因主要与肿瘤直接侵犯压迫神经相关，也有一部分与肿瘤放化疗或手术相关（以下表）神经病理痛是顽固性癌痛控制不佳主要原因之一，严重影响患者生活质量和抗瘤治疗21.BennettMI,etal.Pain.Feb;153(2):359-65.2.司马蕾等司马蕾等.中国疼痛医学杂志中国疼痛医学杂志.;20:476-80.研究患者例数神经痛主要发生原因癌症癌症治疗与癌症相关与癌症无关不清楚Chua(1999)18738.9%527.8%00%211.1%422.2%Garcia()47725252.8%15732.9%00%6814.3%00%Grond(1996)92562968%14816%495.3%778.3%222.4%Grond(1999)25418372%3012%104%239%83%共计1674107164%34020.3%593.5%17010.2%342%表.统计神经病理性癌痛病因镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第10页页理想癌痛治疗药品起效快一次给药可持续镇痛能有效控制中重度疼痛能有效控制神经病理痛和内脏痛无药物蓄积风险，安全、耐受，不良反应少给药方便（NCCN指南推荐口服首选）多种剂量规格，便于调整剂量 无封顶剂量，不易成瘾镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第11页页二、怎样合理选择癌痛治疗药品怎样合理选择癌痛治疗药品？镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第12页页癌痛治疗方法病因（抗肿瘤治疗）药品止痛非药品治疗WHO三阶梯三阶梯止痛标准止痛标准镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第13页页WHOWHO三阶梯止痛治疗标准三阶梯止痛治疗标准?镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第14页页WHO三阶梯止痛治疗标准1 口服给药2 按时给药3 按阶梯给药4 个体化给药5 注意详细细节镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第15页页三阶梯药品镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第16页页第一阶梯药品非甾体类消炎药芬必得西乐葆对乙酰氨基酚镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第17页页对于有于有肾脏、消化道、消化道(上消化道手上消化道手术、放、放疗)、心、心脏毒性、血小板毒性、血小板降低或出凝血紊乱降低或出凝血紊乱高危原因患者，慎用高危原因患者，慎用NSAIDsNSAIDs药品品NSAIDsNSAIDs类药品可能增加化品可能增加化疗引引发不良反不良反应(尤其是抗血管生成尤其是抗血管生成药品品)非阿片非阿片类镇痛痛药风险NSAIDs镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第18页页NSAIDsNSAIDs使用使用肾毒性高危人群毒性高危人群：年年纪6060岁、体液失衡、多、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、性骨髓瘤、糖尿病、间质性性肾炎、炎、肾乳乳头坏死、同坏死、同时使使用其它用其它肾毒性毒性药品（包含品（包含环孢素、素、顺铂）和）和经肾脏代代谢化化疗药品品NSAIDsNSAIDs使用使用胃胃肠道毒性高危人群道毒性高危人群：年年纪6060岁、消化道、消化道溃疡病或酗酒史、主要器官功效障碍病或酗酒史、主要器官功效障碍(包含肝功效衰竭包含肝功效衰竭)、长久使久使用大用大剂量量NSAIDsNSAIDs、联合合应用用类固醇固醇类药品品心血管毒性高危人群心血管毒性高危人群：心血管病史或有心血管危心血管病史或有心血管危险原因或并原因或并发症。症。NSAIDsNSAIDs和抗凝和抗凝药(华法林或肝素法林或肝素)同服同服时，可能可能显著增加出血并著增加出血并发症症风险；高危人群可；高危人群可选择“萘普生普生”和和“布洛芬布洛芬”非阿片非阿片类镇痛痛药NSAIDsNSAIDs镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第19页页 在美国，在美国，FDAFDA连续收到使用含收到使用含对乙乙酰氨基酚氨基酚药品引品引发肝肝损害害汇报；最最严重重风险发生在服用了生在服用了过量量对乙乙酰氨基酚，或同氨基酚，或同时使用了使用了一个以上一个以上含含对乙乙酰氨基酚氨基酚产品，或品，或同同时饮用酒精用酒精情况情况；严重肝重肝损害可造成肝衰竭、肝移植、甚至死亡害可造成肝衰竭、肝移植、甚至死亡 年年6 6月月29-3029-30日，美国日，美国FDAFDA教授咨教授咨询委委员会会讨论了了对乙乙酰氨基酚肝氨基酚肝损害及害及风险管理管理办法。委法。委员会提出了一系列提会提出了一系列提议：1.1.包含在包含在处方方药说明明书中加入黑框警告、撤消中加入黑框警告、撤消对乙乙酰氨基酚复方制氨基酚复方制剂、降、降低低对乙乙酰氨基酚每氨基酚每剂量量单位位药量等量等；2.2.含含对乙乙酰氨基酚氨基酚处方方药说明明书正在修正在修订中，加入一个相关中，加入一个相关严重肝重肝损害害黑黑框警告，且在警告部分加框警告，且在警告部分加强对严重重过敏反敏反应（如面部、嘴或喉（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸、呼吸困困难、痛痒、皮疹）警示、痛痒、皮疹）警示 镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第20页页深入明确了深入明确了对乙乙酰氨基酚氨基酚日日剂量上限量上限仅适合用于正常肝功效患者适合用于正常肝功效患者依据依据FDAFDA更新，更新，对乙乙酰氨基酚日氨基酚日剂量上限量上限为3g/3g/天或更低天或更低剂量量（备注：既往注：既往为4g/4g/天；中国天；中国卫生部生部诊疗规范范为2g/2g/天）天）考考虑到到对乙乙酰氨基酚肝氨基酚肝脏毒性，毒性，为预防防过量，量，对乙乙酰氨基酚氨基酚-阿阿片复方制片复方制剂使用需使用需非常小心或根本不要使用非常小心或根本不要使用（备注：氨酚注：氨酚羟考考酮、氨酚可待因）氨酚可待因）SeetheFDAwebsite非阿片非阿片类镇痛痛药对乙乙酰氨基酚氨基酚镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第21页页 非甾体类药品有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应所以假如疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药品药名剂量 日限量阿司匹林 500-1000mg/4-6h6g 对乙酰氨基酚 650-1000mg/6h 2g 布洛芬400-500mg/6h 3.2g 双氯芬酸 25-100mg/6h 舒林酸150-200mg/12h 400mg 非诺洛芬 200-400g/4-6h 3.2g吲哚美辛25-75mg/12h200mgNSAIDs镇痛剂量天花板效应镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第22页页处方第一阶梯药品注意事项单独仅适合用于轻度疼痛可配合阿片类药品应用于中重度疼痛毒性大，短期或间断应用，不宜长久应用乙酰氨基酚成人惯用量：0.3-0.6g q4h日限制剂量2g用于止痛时间不宜超出10天主要毒性为肝损害 慎用第一阶梯药品镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第23页页第二阶梯药品传统第二阶梯药品：弱阿片类曲马多（奇曼丁）可待因镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第24页页弱化第二弱化第二阶梯用梯用药剂量量转化表中化表中删除曲除曲马多多换算率算率可待因本身无可待因本身无镇痛作用，痛作用，发挥作用作用需代需代谢为吗啡，啡，吗啡啡-6-6-葡糖苷酸；葡糖苷酸；10-30%10-30%人群不人群不进行此代行此代谢，可待因无，可待因无法法发挥作用；作用；对于于这类人群人群应防止使防止使用可待因用可待因。曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。中度疼痛。对于对于肝肾功正常肝肾功正常成人，成人，推荐日推荐日限制剂量：限制剂量：400mg/天天（100mgq6h）对于对于肝肾功不良或肝肾功不良或75岁以上岁以上老年人，应降低剂量老年人，应降低剂量即使是最大剂量，曲马多镇痛效果依然即使是最大剂量，曲马多镇痛效果依然不如吗啡不如吗啡。镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第25页页第二阶梯药品弱化传统第二阶梯药品（弱阿片类药品）：曲马多（奇曼丁）可待因低剂量强阿片类药品新定义为第二阶梯药品：羟考酮20mg（奥施康定10mg q12h）吗啡30mg（美施康定10mg q12h）强阿片类药品地位前移镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第第26页页第一二阶梯复合制剂氨酚可待因500mg对乙酰氨基酚和100mg酒石酸双氢可待因按对乙酰氨基酚日限制剂量2g计算，每日最高限量：4片氨酚羟考酮325mg对乙酰氨基酚和5mg羟考酮按对乙酰氨基酚日限制剂量2g计算，每日最高限量：6片镇痛药物合理选择镇痛药物合理选择第