急性左心衰竭诊疗和治疗指南

急性急性左心左心衰竭诊疗和治疗指南衰竭诊疗和治疗指南-急性心力衰竭诊疗和治疗指南（）急性心力衰竭诊疗和治疗指南（）急性左心衰竭诊疗和治疗指南第1页推荐类别：推荐类别：I I类为已证实和(或)一致认为有益和有效；类为证据尚不一致或有争议；a类：相关证据倾向于有效 b类：相关证据尚不充分 类为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。证据水平分级：A级:证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；B级:证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C级:证据来自小型研究或教授共识。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第2页急性左心衰竭急性左心衰竭定义定义 指急性发作或加重左心功效异常所致心肌收缩力显著降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引发肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克临床综合征。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第3页心脏收缩发生心脏收缩发生障碍、障碍、心脏负荷加重心脏负荷加重心输出量下降，心输出量下降，肺循环压力升高肺循环压力升高组织器官灌注组织器官灌注不足、肺水肿不足、肺水肿急性左心衰竭诊疗和治疗指南第4页急性心衰流行病学急性心衰流行病学美国过去lO年中，急性心衰达1千万例次。住院病死率为3 60天病死率为9.6 3年病死率为30 5年病死率为60急性肺水肿患者院内病死率为12 1年病死率为30急性心衰预后很差急性左心衰竭诊疗和治疗指南第5页急性心衰流行病学急性心衰流行病学 1980年 冠心病 36.8 45.6 高血压病 8.0 12.9 风心病 34.4 18.6急性左心衰竭诊疗和治疗指南第6页急性急性左左心衰病因心衰病因1慢性心衰急性加重2急性心肌坏死和(或)损伤(1)急性冠状动脉综合征;(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药品所致心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药品。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第7页急性急性左左心衰病因心衰病因3急性血流动力学障碍(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜急性损害等；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良高血压患者急性左心衰竭诊疗和治疗指南第8页急性左心衰竭病理生理机制急性左心衰竭病理生理机制1急性心肌损伤和坏死(1)急性心肌梗死：主要见于大面积心肌梗死；有时急性心肌梗死也可首先表现为急性左心衰竭症状，尤其老年患者和糖尿病患者(2)急性心肌缺血：缺血面积大、缺血严重也可诱发急性心衰，此种情况亦可见于梗死范围不大老年患者，即使梗死面积较小，但缺血面积大(3)原有慢性心功效不全，在缺血发作或其它诱因下可出现急性心衰。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第9页急性左心衰竭病理生理机制急性左心衰竭病理生理机制2血流动力学障碍(1)心排血量下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官灌注不足，造成出现脏器功效障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。(2)左心室舒张末压和肺毛细血管楔压升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第10页急性左心衰竭病理生理机制急性左心衰竭病理生理机制3神经内分泌激活 交感神经系统和RAAS过分兴奋原是机体在急性心衰时一个保护性代偿机制，但长久过分兴奋就会产生不良影响，使各种内源性神经内分泌与细胞因子激活，加重心肌损伤、心功效下降和血流动力学紊乱，这又反过来刺激交感神经系统和RAAS兴奋，形成恶性循环急性左心衰竭诊疗和治疗指南第11页急性左心衰竭病理生理机制急性左心衰竭病理生理机制4心肾综合征 心衰和肾功效衰竭常并存，并互为因果。临床上将此种状态称之为心肾综合征。1型是快速恶化心功效造成急性肾功效损伤；2型为慢性心衰引发进展性慢性肾病；3型是原发、急速肾功效恶化造成急性心功效不全；4型系由慢性肾病造成心功效下降和(或)心血管不良事 件危险增加；5型是因为急性或慢性全身性疾病造成心肾功效同时出 现衰竭。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第12页急性左心衰竭病理生理机制急性左心衰竭病理生理机制5慢性心衰急性失代偿 其促发原因为：药品治疗缺乏依从性 严重心肌缺血 重症感染 心律失常 肺栓塞 肾功效损伤急性左心衰竭诊疗和治疗指南第13页急性左心衰竭临床表现急性左心衰竭临床表现 1基础心血管疾病病史和表现 冠心病 老年人 高血压 老年性退行性心瓣膜病 风湿性心瓣膜病 年轻人 扩张型心肌病 急性重症心肌炎急性左心衰竭诊疗和治疗指南第14页急性左心衰竭临床表现急性左心衰竭临床表现2诱发原因(1)依从性差；(2)容量负荷；(3)严重感染；(4)严重颅脑损害或情绪应激；(5)大手术后；(6)肾功效减退；(7)急性心律失常；急性左心衰竭诊疗和治疗指南第15页急性左心衰竭临床表现急性左心衰竭临床表现(8)支气管哮喘发作；(9)肺栓塞；(10)高心排血量综合征如甲亢危象、严重贫血；(11)应用负性肌力药品如维拉帕米、受体阻滞剂；(12)应用非甾体类抗炎药；(13)心肌缺血(通常无症状)；(14)老年急性舒张功效减退；(15)吸毒；(16)酗酒；(17)嗜铬细胞瘤。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第16页急性左心衰竭临床表现急性左心衰竭临床表现3早期表现 原来心功效正常患者出现原因不明疲乏或运动耐力显著降低以及心率增加15-20次min，可能是左心功效降低最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检验可发觉左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有细湿性啰音，还可有干性罗音和哮鸣音。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第17页急性左心衰竭临床表现急性左心衰竭临床表现4急性肺水肿 起病急骤，病情可快速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；双肺满布湿性罗音和哮鸣音。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第18页急性左心衰竭临床表现急性左心衰竭临床表现5心原性休克(1)连续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压患者收缩压降幅60mmHg，且连续30min以上。(2)组织低灌注状态，可有：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次min；尿量显著降低(20mlh)，甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情冷淡、反应迟钝，逐步发展至意识含糊甚至昏迷。(3)血流动力学障碍：PCWP18mmHg，心脏排血指数(CI)22 Lmin-1m-2。(4)低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第19页急性左心衰竭试验室和辅助检验急性左心衰竭试验室和辅助检验1心电图 心律失常，以及一些病因依据如心肌缺血性改变、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陈旧性心肌梗死病理性Q波等。2胸部x线检验 可显示肺淤血程度和肺水肿，如出现肺门血管影含糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可依据心影增大及其形态改变，评定基础或伴发心脏和(或)肺部疾病以及气胸等。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第20页急性左心衰竭试验室和辅助检验急性左心衰竭试验室和辅助检验3超声心动图：心脏结构和功效、心瓣膜情况 心包病变 急性心肌梗死机械并发症 室壁运动失调 左室射血分数 检测急性心衰时心脏收缩舒张功效 间接测量肺动脉压等。经胸超声心动图经食管超声心动图感染性心内膜炎急性左心衰竭诊疗和治疗指南第21页急性左心衰竭试验室和辅助检验急性左心衰竭试验室和辅助检验4动脉血气分析：检测动脉氧分压(PaO2)二氧化碳分压(PaCO2)氧饱和度 酸碱平衡 无创测定血氧饱和度急性左心衰竭诊疗和治疗指南第22页急性左心衰竭试验室和辅助检验急性左心衰竭试验室和辅助检验5常规试验室检验：血常规和血生化检验 高敏C反应蛋白(hs-CRP)急性左心衰竭诊疗和治疗指南第23页急性左心衰竭试验室和辅助检验急性左心衰竭试验室和辅助检验6心衰标志物：B型利钠肽(BNP)及其N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)(1)心衰诊疗和判别诊疗：如BNP100ngL或NT-proBNP400ngL或NT-proBNP1500ngL，心衰可能性很大，其阳性预测值为90。(2)心衰危险分层：有心衰临床表现、BNPNT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。(3)评定心衰预后：临床过程中这一标志物连续走高，提醒预后不良。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第24页急性左心衰竭试验室和辅助检验急性左心衰竭试验室和辅助检验7心肌坏死标志物：(1)心肌肌钙蛋白T或I(cTnT或cTnl)：其检测心肌受损特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升高3-5倍以上，不稳定性心绞痛和急性心肌炎也会显著升高；慢性心衰可出现低水平升高；重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不停崩解，血清中cTn水平可连续升高。(2)肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)：普通在发病后3-8h升高，9-30h达高峰，48-72h恢复正常；其动态升高可列为急性心肌梗死确实诊指标之一，高峰出现时间与预后相关，出现早者预后很好。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第25页急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 三种分级 Killip法、Forrester法 临床程度急性左心衰竭诊疗和治疗指南第26页急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级Killip法主要用于急性心肌梗死患者，依据临床和血流动力学状态来分级。Forrester法可用于急性心肌梗死或其它原因所致急性心衰，其分级依据为血流动力学指标如PCWP、CI以及外周组织低灌注状态，故适适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件病房、手术室内。临床程度分级各个级别能够与Forrester法一一对应，由此能够推测患者血流动力学状态；因为分级标准主要依据末梢循环望诊观察和肺部听诊，无须特殊监测条件，适适用于普通门诊和住院患者。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第27页急性心肌梗死急性心肌梗死KillipKillip法分级法分级 分级 症状与体征 I级 无心衰 级 有心衰。两肺中下部有湿哕音，占肺野下 12，可闻及奔马律，x线胸片有肺淤血 级 严重心衰有肺水肿，细湿啰音遍布两肺超 过肺野下12 级 心源性休克、低血压（收缩压90mmHg）、紫绀、出汗、少尿急性左心衰竭诊疗和治疗指南第28页急性左心衰竭急性左心衰竭ForresterForrester法分级法分级急性左心衰竭诊疗和治疗指南第29页急性左心衰竭临床程度分级急性左心衰竭临床程度分级急性左心衰竭诊疗和治疗指南第30页急性左心衰竭诊疗流程急性左心衰竭诊疗流程急性左心衰竭诊疗和治疗指南第31页急性左心衰竭判别诊疗急性左心衰竭判别诊疗 支气管哮喘发作和哮喘连续状态 急性大块肺栓塞 1.肺炎 严重慢性阻塞性肺病 非心原性肺水肿(如ARDS)2.非心原性休克，如过敏性休克等呼吸系统疾病急性左心衰竭诊疗和治疗指南第32页急性心衰治疗急性心衰治疗(一一)临床评定临床评定(1)基础心血管疾病；(2)急性心衰发生诱因；(3)病情严重程度和分级，并预计预后；(4)治疗效果。此种评定应屡次和动态进行，以调整改疗方案。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第33页(二二)治疗目标治疗目标1控制基础病因和矫治引发心衰诱因：控制高血压 控制感染 治疗各种影响血流动力学心律失常 改进心肌缺血 控制血糖水平 对血红蛋白低于60gL严重贫血者，可输注浓缩红细胞悬液或全血急性左心衰竭诊疗和治疗指南第34页(二二)治疗目标治疗目标2缓解各种严重症状：(1)低氧血症和呼吸困难：采取不一样方式吸氧，包含鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插管呼吸机辅助通气治疗；(2)胸痛和焦虑：应用吗啡；(3)呼吸道痉挛：应用支气管解痉药品；(4)淤血症状：利尿剂有利于减轻肺淤血和肺水肿。亦可缓解呼吸困难。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第35页(