产后出血的识别和处置

产后出血识别与处理重庆市涪陵中心医院妇产科重庆市涪陵中心医院妇产科 程程 浩浩产后出血的识别和处置第1页WHO报道：报道：每年全球孕产妇死亡每年全球孕产妇死亡529，000（即每分钟死亡（即每分钟死亡1例），其中例），其中99%发生在发展中国家发生在发展中国家!在可防止死亡中产科出血占在可防止死亡中产科出血占50%55%卫生部要求到卫生部要求到年孕产妇死亡率降至年孕产妇死亡率降至2010万。万。重庆市孕产妇死亡率重庆市孕产妇死亡率 21.61/10万（万（）15.03/10万（万（）产后出血的识别和处置第2页产后出血的识别和处置第3页定义定义产后出血（postpartum hemorrage,PPH）指胎儿娩出后24小时内失血量超出500ml，剖宫产时超出1000ml。多数预计出血量为实际出血多数预计出血量为实际出血50%,分娩时孕妇年轻分娩时孕妇年轻应应激状态激状态下肢抬高都能够掩盖出血造成休克症状直至重度下肢抬高都能够掩盖出血造成休克症状直至重度休克不能代偿才出现生命体征改变休克不能代偿才出现生命体征改变产后出血的识别和处置第4页重视产后出血识别重视产后出血识别1.高危原因识别高危原因识别2.出血量准确预计出血量准确预计3.加强第四产程观察和处理加强第四产程观察和处理产后出血的识别和处置第5页常见高危原因1.子宫收缩乏力子宫收缩乏力全身原因：精神担心、恐惧、体虚、慢性疾病产科原因：产程长、产前出血、感染、妊高子宫原因：过分牵张、多产及手术、病变药品原因：镇静、麻醉或宫缩抑制剂2.胎盘原因：胎盘原因：宫腔操作、感染3.软产道损伤：软产道损伤：手术助产、巨大儿、急产、感染4.凝血功效障碍：凝血功效障碍：病史（注意继发于出血后）产后出血的识别和处置第6页产后出血量评定产后出血量评定1.称重法：称重法：失血失血ml=总总总总量（称重）量（称重）量（称重）量（称重）-原原原原纱纱纱纱布量布量布量布量/1.05(/1.05(血液比重血液比重血液比重血液比重)产后出血的识别和处置第7页2.2.面面面面积积积积法法法法:双层单双层单双层单双层单:16cmx17cm/10ml16cmx17cm/10ml单层单单层单单层单单层单:17cmx18cm/10ml17cmx18cm/10ml四层纱布垫四层纱布垫四层纱布垫四层纱布垫:11cmx12cm/10ml11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml15cmx15cm/15ml事先测算！事先测算！事先测算！事先测算！产后出血的识别和处置第8页3.血血红红蛋白、蛋白、红细红细胞胞压积测压积测定定HCTHCT30%30%以下以下以下以下 或或或或 HbHb50-70g/L50-70g/L出血出血出血出血 预计预计预计预计1000ml1000ml下降下降下降下降10g10g约约约约失血失血失血失血 400ml-500ml400ml-500ml产后出血的识别和处置第9页4.休克指数休克指数:脉搏脉搏/收收缩压缩压（mmHg)SI=0.5无休克无休克SI=0.5-1.020%（500-750ml)SI=1.020-30%(1000-1500ml)SI=1.530-50%(1500-2500ml)SI=2.050-70%(2500ml3500ml)轻度失血轻度失血 失血量失血量 20%ml产后出血的识别和处置第10页 5.中心静脉中心静脉压压（CVP）监测监测CVP正常正常值为值为612cmH2O；CVP15cmH2O水潴留水潴留预预防防过过多多补补液加重心肺液加重心肺负负担。担。产后出血的识别和处置第11页目测法与客观察定比较目测法与客观察定比较目目测测法比客法比客观观察定少察定少48%正常人群出血量正常人群出血量小于小于20%（800ml）可可处处于休克于休克试验证实：试验证实：产妇出血能够在产妇出血能够在1000ml左右代偿左右代偿适当补充晶体液体即可！适当补充晶体液体即可！产后出血的识别和处置第12页加强第四产程观察统计加强第四产程观察统计1 生命体征观察：生命体征观察：血压、脉搏血压、脉搏-休克指数！休克指数！2 膀胱和尿量观察：膀胱和尿量观察：尿潴留？容量不足？尿潴留？容量不足？3 子宫高度监测：子宫高度监测：宫腔积血？宫腔积血？4 阴道出血：阴道出血：2-1-12-1-1（200-100-100ml)200-100-100ml)产后出血的识别和处置第13页假如产后出血超出假如产后出血超出2:1:12:1:1 即接产时即接产时 200ml200ml，产后产后2 2小时内小时内 100ml100ml，产后产后2 2小时小时-24-24小时小时 100ml 100ml 主动寻找出血原因！主动寻找出血原因！产后出血的识别和处置第14页15产后产后2小时观察统计表小时观察统计表时间时间时间时间产后产后产后产后时间时间时间时间血压血压血压血压脉搏脉搏脉搏脉搏宫底宫底宫底宫底阴道阴道阴道阴道出血出血出血出血量量量量排尿排尿排尿排尿情况情况情况情况15151515分分分分30303030分分分分1 1 1 1小时小时小时小时2 2 2 2小时小时小时小时产后出血的识别和处置第15页休克早期识别（除脉率外）休克早期识别（除脉率外）1.1.正常脉压差在正常脉压差在 30-40mmHg30-40mmHg当出血量当出血量800ml脉压差脉压差脉压差脉压差 20mmHg20mmHg 或收缩压或收缩压或收缩压或收缩压 80mmHg80mmHg 或既往血压高时，收缩压降低或既往血压高时，收缩压降低或既往血压高时，收缩压降低或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg20-30mmHg产后出血的识别和处置第16页2 2 伴随其它症状和体症：伴随其它症状和体症：苍白（尤其是内眼睑、手掌和口周）；苍白（尤其是内眼睑、手掌和口周）；皮肤湿冷；皮肤湿冷；呼吸急促（呼吸急促（3030次次/分）；分）；焦虑、意识含糊或昏迷；焦虑、意识含糊或昏迷；尿量少：尿量少：25ml/hs 30%30%（1500ml)1500ml)产后出血的识别和处置第17页18产后出血致休克程度产后出血致休克程度代偿代偿代偿代偿轻度轻度轻度轻度中度中度中度中度重度重度重度重度失血量失血量失血量失血量mlmlmlml%5005005005001000 1000 1000 1000 10 10 10 1015%15%15%15%1000 1000 1000 10001500 1500 1500 1500 15 15 15 1525%25%25%25%1500 2535%3000 3545%收缩压改变无无无无轻度下降轻度下降轻度下降轻度下降80-100mmHg80-100mmHg80-100mmHg80-100mmHg显著下降70-80mmHg极度下降极度下降极度下降极度下降50-70mmHg50-70mmHg50-70mmHg50-70mmHg临床表现临床表现临床表现临床表现心悸、心悸、心悸、心悸、头晕、头晕、头晕、头晕、心率加速心率加速心率加速心率加速乏力、乏力、乏力、乏力、出冷汗、出冷汗、出冷汗、出冷汗、心率加速心率加速心率加速心率加速无力、无力、无力、无力、少尿少尿少尿少尿晕厥、晕厥、晕厥、晕厥、无尿、无尿、无尿、无尿、呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难产后出血的识别和处置第18页1.抗休克抗休克2.快速寻找出血原因，对因处理快速寻找出血原因，对因处理正确处理产后出血正确处理产后出血产后出血的识别和处置第19页孕产妇出血应急办法孕产妇出血应急办法 一旦发觉气道及给氧气道及给氧最少两条可靠静脉通道（去除肝素帽）快速补液最少两条可靠静脉通道（去除肝素帽）快速补液（平衡液、宫缩剂）（平衡液、宫缩剂）保留导尿观察尿量保留导尿观察尿量试验室检验：血常规、凝血图、肾功、电解质、试验室检验：血常规、凝血图、肾功、电解质、动脉血气、血型及配血动脉血气、血型及配血呼叫抢救小组呼叫抢救小组产后出血的识别和处置第20页1 抗休克抗休克 主动补充血容量主动补充血容量产后出血的识别和处置第21页补充血容量补充血容量标准上应该用全血标准上应该用全血-补充血容量，补充血容量，最少补充总失血量最少补充总失血量1/2-2/31/2-2/3尽可能维持收缩压在尽可能维持收缩压在80-90mmHg80-90mmHg以上、以上、尿量在尿量在30ml/30ml/小时以上小时以上产后出血的识别和处置第22页补充血容量时需要注意问题补充血容量时需要注意问题快速补充血容量！快速补充血容量！主动补充血液成份！，主动补充血液成份！，确保组织细胞正常功效确保组织细胞正常功效在产后出血患者注意补充凝血因子，在产后出血患者注意补充凝血因子，以防以防DIC发生发生产后出血的识别和处置第23页补充血容量种类补充血容量种类晶体溶液晶体溶液胶体溶液胶体溶液血液血液生理盐水、乳酸林格氏液、生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水碳酸氢钠林格氏液、高张盐水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品血浆、代血浆制品,贺斯等贺斯等产后出血的识别和处置第24页1000ml1000ml液体输入在体内分布情况（液体输入在体内分布情况（mlml）细胞内细胞内 细胞间细胞间 血管内血管内5%5%葡萄糖葡萄糖 600 255 85600 255 85盐水、平衡液盐水、平衡液 -100 875 225-100 875 225血浆血浆 500 500500 500血血 0 0 10000 0 1000产后出血的识别和处置第25页补充血容量输液速度补充血容量输液速度晶体溶液晶体溶液 最初最初15-2015-20minmin 输入输入10001000mlml，第一小时最少第一小时最少2 2L L。半小时后评价半小时后评价:休克症状改进休克症状改进,继续继续1 1L L/6-8h/6-8h滴注；滴注；休克症状无改进，休克症状无改进，输血。输血。胶体溶液胶体溶液 输晶体溶液输晶体溶液1 1-2 2L L 胶体溶液胶体溶液0.5-10.5-1L L。血液血液 标准上标准上HbHb50-70g/L50-70g/L、HCT24%HCT24%时输血。时输血。HCTHCT到达到达30%30%时效果很好时效果很好。产后出血的识别和处置第26页失血量失血量晶体晶体胶体胶体血液血液41%311.53000ml补充补充80%血血补充血容量溶液百分比补充血容量溶液百分比产后出血的识别和处置第27页全血全血500ml提升提升血液指标值血液指标值HCT3HCT3-4%4%RBCRBC250ml250ml血浆血浆250250ml ml 纤维蛋白原纤维蛋白原150150mgmg血小板血小板5050mlml产后出血的识别和处置第28页输血注意事项输血注意事项3u3u库血库血+1u+1u新鲜血；新鲜血；4-5u4-5u库血库血+1u+1u新鲜冰冻血浆，新鲜冰冻血浆，800ml800ml血血 +10%+10%葡萄酸钙葡萄酸钙10ml10ml +地塞米松地塞米松10mg10mg。无新鲜血时：无新鲜血时：库血库血 +凝血酶原复合物凝血酶原复合物400-800u400-800u （400u/400u/瓶）瓶）+纤维蛋白原纤维蛋白原3-6g iv3-6g iv。浓缩红细胞血浆全血浓缩红细胞血浆全血产后出血的识别和处置第29页 2 2 主动寻找出血原因主动寻找出血原因 针对病因针对病因 有效止血！有效止血！产后出血的识别和处置第30页31 胎儿娩出后出血胎儿娩出后出血胎盘原因？胎盘原因？马上取出胎盘，马上取出胎盘，查胎盘查胎盘 宫缩乏力宫缩乏力产道损伤产道损伤 凝血功效凝血功效1 1 病史病史2 2 体征体征3 3 宫缩剂应用宫缩剂应用认真检验软产道认真检验软产道子宫下段、宫颈子宫下段、宫颈穹窿及阴道穹窿及阴道1 1 病史病史2 2 凝血情况凝血情况一直警觉：血压与出血量一直警觉：血压与出血量不成百分比休克不成百分比休克羊水栓塞？腹腔内出血？羊水栓塞？腹腔内出血？产后出血的识别和处