酸碱平衡紊乱培训专家讲座

酸酸 碱碱 平平 衡衡 和和 酸酸 碱碱 平平 衡衡 紊紊 乱乱(Acid-base balance and Acid-base disturbance)酸碱平衡紊乱培训第1页TIME 15:09HCO3-23.1mm/LDATElFEB 04,TCO224.3mm/LTYPEPRTERIALBE-0.9 mm/LTEMP37.0oCO2CT20.7ml%HB14.9 G%paCO237.7mmHgpH7.401PO2111.1mmHg酸碱平衡紊乱培训第2页序言序言l一一.酸碱平衡正常调整酸碱平衡正常调整l二二.酸碱平衡基本理论公式：酸碱平衡基本理论公式：Henderson-Hassalbalch公式公式l三三.反应酸碱平衡情况惯用血气指标及其意义反应酸碱平衡情况惯用血气指标及其意义l四四.单纯型酸碱平衡紊乱单纯型酸碱平衡紊乱l五五.混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱l六六.酸碱平衡紊乱临床应用酸碱平衡紊乱临床应用l判断酸碱平衡紊乱简易方法判断酸碱平衡紊乱简易方法:五看法五看法五看法五看法(五个步骤五个步骤五个步骤五个步骤)酸碱平衡紊乱培训第3页 正常情况下正常情况下,靠缓冲系统和调整功效使人靠缓冲系统和调整功效使人体动脉血体动脉血pHpH维持在维持在7.357.357.457.45弱碱性环境弱碱性环境,这这种维持体液酸碱相对稳定生理过程叫种维持体液酸碱相对稳定生理过程叫酸碱酸碱平衡平衡 病理情况下，可引发酸碱超负荷或严重不病理情况下，可引发酸碱超负荷或严重不足或调整机制障碍，造成体液内环境酸碱足或调整机制障碍，造成体液内环境酸碱稳态破坏，这一病理过程叫稳态破坏，这一病理过程叫酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱。酸碱平衡紊乱培训第4页一、酸碱平衡正常调整一、酸碱平衡正常调整(一一)体液酸、碱物质起源体液酸、碱物质起源 1 1、两种酸起源、两种酸起源 挥发酸：挥发酸：指指H2CO3:(CO2可从肺中呼出可从肺中呼出)(H(H+15mol/d)15mol/d)CO2+H2O H2CO3 HCO3-+H+固定酸固定酸(非挥发酸非挥发酸)：不能从肺排出，只能从肾排出酸：（不能从肺排出，只能从肾排出酸：（H H+50 50 100mmol/d)100mmol/d)硫酸硫酸甘油酸甘油酸-羟丁酸羟丁酸蛋白质代谢：蛋白质代谢：（核蛋白）（核蛋白）磷酸磷酸糖代谢：糖代谢：丙酮酸丙酮酸脂肪代谢：脂肪代谢：乙酰乙酸乙酰乙酸尿酸尿酸乳酸乳酸丙酮丙酮三羧酸三羧酸酸碱平衡紊乱培训第5页2 2、碱起源、碱起源 氨基酸脱氨：氨基酸脱氨：NH NH3 3 ;l天天酸多碱少，须正常调整天天酸多碱少，须正常调整柠檬酸盐柠檬酸盐蔬菜、瓜果含碱性盐：蔬菜、瓜果含碱性盐：草酸盐草酸盐苹果酸盐苹果酸盐酸碱平衡紊乱培训第6页(二二)酸碱调整酸碱调整1、血液缓冲作用、血液缓冲作用 缓冲系统：由弱酸及共轭碱组成缓冲系统：由弱酸及共轭碱组成表表1 血液缓冲系统：血液缓冲系统：缓冲酸缓冲酸缓冲碱缓冲碱 H2CO3 H2PO4-HPr HHb HHbO2 HCO3-+H+HPO42-+H+Pr-+H+Hb-+H+HbO2-+H+五种中最主要是五种中最主要是H2CO3/HCO3-占占53%可调整性可调整性(开放性开放性):HCO3-/H2CO320/1，pH7.40但对挥发酸不能缓冲但对挥发酸不能缓冲酸碱平衡紊乱培训第7页表表2 2 全血中各缓冲体系含量与分布全血中各缓冲体系含量与分布缓冲体系缓冲体系 占全血缓冲体系占全血缓冲体系%血浆血浆HCO3-35红细胞红细胞HCO3-18 HbO2及及Hb 35磷酸盐磷酸盐 5血浆蛋白血浆蛋白 7酸碱平衡紊乱培训第8页2.肺调整肺调整H2CO3 CO2透透过血血中枢中枢H+刺激呼刺激呼PaCO2 脑屏障屏障 吸中枢吸中枢 呼吸呼吸 中枢中枢 CO2 刺激外周化学感受器刺激外周化学感受器 主主A体体 呼吸呼吸 颈A体体 深快深快 (PaO2,pH亦可刺激亦可刺激)PaCO2 H2CO2 3.肾调整：排酸保碱肾调整：排酸保碱1)泌泌H+，回收，回收HCO3：（：（H+激活碳酸酐酶）激活碳酸酐酶）2)泌泌H+、泌、泌NH3排排NH4+，回收，回收HCO3：（：（H+激活谷氨酰胺酶）激活谷氨酰胺酶）3）泌）泌H+可滴定酸排出，回收可滴定酸排出，回收HCO3：HPO42-H2PO4：4：11：99 （pH7.4）(pH4.8)反射性反射性在碱中毒时也可经过在碱中毒时也可经过-润细胞排润细胞排HCO3保保H+方式进行调整方式进行调整酸碱平衡紊乱培训第9页return酸碱平衡紊乱培训第10页return酸碱平衡紊乱培训第11页酸碱平衡紊乱培训第12页酸碱平衡紊乱培训第13页return酸碱平衡紊乱培训第14页 4.组织细胞对酸碱平衡调整作用组织细胞对酸碱平衡调整作用 (Role of cell)离子交换：离子交换：H+K K+和和Cl-HCO3-交换交换K K+H+酸碱平衡紊乱培训第15页返回酸碱平衡紊乱培训第16页二、理论公式：二、理论公式：Henderson-Hasselbalch方程式方程式lHenderson:H2CO3 CA H+HCO3-质量作用定律质量作用定律 Hasselbalck:酸碱平衡紊乱培训第17页简化简化非常主要非常主要：（一）定酸、碱中毒（一）定酸、碱中毒（二）定呼吸性、代谢性（二）定呼吸性、代谢性（三）定代偿性、失代偿性（三）定代偿性、失代偿性（四）定单纯性、混合性（四）定单纯性、混合性（五）血气指标基础（五）血气指标基础1、总指标、总指标pH、H+2、呼吸性指标、呼吸性指标PaCO23、代谢性指标、代谢性指标SB、AB、BB、BE4、与电解质相关指标、与电解质相关指标AG酸碱平衡紊乱培训第18页 三、惯用指标及意义三、惯用指标及意义 （一）（一）pH值和值和H+H+太低，不便，惯用太低，不便，惯用pH 定义：定义：H+浓度负对数浓度负对数 正常值与意义正常值与意义 （极限）（极限）6.8 7.35-7.45 7.8（极限）（极限）酸中毒酸中毒 7.40 碱中毒碱中毒 正常正常 pH值在正常范围值在正常范围 正常人正常人 代偿性酸碱紊乱代偿性酸碱紊乱 混合性酸碱紊乱混合性酸碱紊乱酸碱平衡紊乱培训第19页（二）（二）PaCO2（动脉血（动脉血CO2分压）分压）定义：血浆中呈物理溶解状态定义：血浆中呈物理溶解状态CO2分子产生张力分子产生张力 正常值与意义：正常值与意义：通气过分通气过分 （4.39-6.25Kpa）通气障碍通气障碍 CO2排出排出 33-46mmHg CO2潴留潴留 呼碱呼碱 40mmHg 呼酸呼酸 （或代酸代偿）（或代酸代偿）(5.32KPa)（或代碱代偿）（或代碱代偿）酸碱平衡紊乱培训第20页（三）代谢性指标：（三）代谢性指标：SB、AB、BB、BE S.B.：标准碳酸氢盐：（：标准碳酸氢盐：（standard bicarbonate）全血在标准条件下（全血在标准条件下（37-38，Hb100%氧合，氧合，PaCO240mmHg）所测得血浆中）所测得血浆中HCO3含量含量A.B.：实际碳酸氢盐（：实际碳酸氢盐（actual bicarbonate）指隔绝空气血液标本，在实际条件下所测得血浆指隔绝空气血液标本，在实际条件下所测得血浆 HCO3含量含量正常值和意义正常值和意义 22-27mmol/L 代酸代酸 24mmol/L 代碱代碱 正常正常 正常正常AB=SB AB ABSB 呼酸（或代碱代偿）呼酸（或代碱代偿）AB AB 16 AG代酸代酸 高高AG代酸代酸 高高AG代酸合并代碱代酸合并代碱 高高AG代酸合并高氯性代酸代酸合并高氯性代酸 高高AG代酸合并呼酸代酸合并呼酸 高高AG代酸合并呼碱代酸合并呼碱 呼酸合并高呼酸合并高AG代酸、代碱代酸、代碱 呼碱合并高呼碱合并高AG代酸、代碱代酸、代碱 酸碱平衡紊乱培训第24页 正常正常 AG AG正常型代酸正常型代酸 AG AG增高型代酸增高型代酸 酸碱平衡紊乱培训第25页病病 例例某某，女，某某，女，45岁，有高血压病史岁，有高血压病史5年，年，蛋白尿蛋白尿3年，一年前医生告诉她有肾损害，年，一年前医生告诉她有肾损害，近一周来因恶心、呕吐和厌食就诊。检验近一周来因恶心、呕吐和厌食就诊。检验有水肿，有水肿，BP 170/110mmHg。化验检验：化验检验：pH 7.30，HCO3-9mmol/L PaCO220mmHg，Na+127mmol/L K+6.7mmol/L，Cl-88mmol/L BUN 1.5g/L酸碱平衡紊乱培训第26页四、单纯型酸碱平衡紊乱四、单纯型酸碱平衡紊乱 4种(一一)代谢性酸中毒：血浆代谢性酸中毒：血浆HCO3-原发性原发性而造成而造成pH 所引发酸中毒所引发酸中毒1.原因、发病：酸多碱少原因、发病：酸多碱少 （1）AG型：型：特点：特点：血浆固定酸血浆固定酸 AG 血氯正常血氯正常 固定酸生成固定酸生成 乳酸酸中毒：缺乳酸酸中毒：缺O2、休克休克 酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒：糖尿病 酸多酸多 固定酸排出固定酸排出：急、慢性肾衰：急、慢性肾衰 固定酸摄入固定酸摄入：大量服用阿司匹林：大量服用阿司匹林酸碱平衡紊乱培训第27页（2）AG正常型正常型:特点：特点：HCO3-丢失或消耗丢失或消耗或稀释或稀释 AG正常正常 血氯血氯 消化道丢失消化道丢失HCO3-：腹泻：腹泻 肠瘘肠瘘 肾丢失肾丢失HCO3-：泌：泌H+，回收回收HCO3-肾功效不全、肾小管酸中毒、肾功效不全、肾小管酸中毒、碱少碱少 使用乙酰唑胺使用乙酰唑胺 含氯成酸性药品摄入含氯成酸性药品摄入：NH4Cl 消耗消耗HCO3-血液稀释血液稀释:如大量输入生理盐水如大量输入生理盐水 引发释稀释性代谢性酸中毒引发释稀释性代谢性酸中毒酸碱平衡紊乱培训第28页2、机体代偿调整：、机体代偿调整：主要靠肺主要靠肺血气特点血气特点：AB、SB、BB 均均 ABSB BE ABSB BE正值正值，失代偿时，失代偿时pHpH酸碱平衡紊乱培训第35页酸碱平衡紊乱培训第36页3、对机体影响：、对机体影响：同代酸，更严重：CO2直接扩张血管直接扩张血管 CNS：“CO2麻醉麻醉”、肺性脑病、肺性脑病4、防治标准：、防治标准：去掉病因去掉病因 主要改进通气主要改进通气，普通不需要补碱，普通不需要补碱，BE正值正值 通气功效改进前不能补碱；通气功效改进前不能补碱；改进后可慎补碱。改进后可慎补碱。酸碱平衡紊乱培训第37页 血浆血浆HCO3-原发性原发性而造成而造成pH所引发碱中毒所引发碱中毒l HCO3-l PaCO2 1、原因、发病：酸少碱多、原因、发病：酸少碱多l（1）H+丢失丢失l 失失H+肠道肠道HCO3-未中和入血未中和入血 经胃丢失经胃丢失:失失Cl-肾肾Cl-HCO3-交换交换 丢失胃液丢失胃液 (血浆血浆HCO3-)l 失水失水有效循环血量有效循环血量ADSl 失失K+细胞内细胞内K+外移，细胞外外移，细胞外H+内移内移（三）代谢性碱中毒（三）代谢性碱中毒 pH 酸碱平衡紊乱培训第38页 Diagram of parietal cell,showing the main steps in the synthesis of hydrochloric acid.酸碱平衡紊乱培训第39页l l经肾丢失：经肾丢失：ADSl 长久用利尿药长久用利尿药低氯性碱中毒低氯性碱中毒:呋塞米呋塞米(速尿速尿)（2）H+向细胞内转移向细胞内转移l 低钾血症低钾血症 细胞细胞 血液血液 肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞 尿液尿液 l K+l H+l K+K+Na+尿中尿中H+l H+H+HCO3l l H+；NaHCO3 反常性酸性尿反常性酸性尿l 低钾性碱中毒低钾性碱中毒（3）碱性物质摄入或输入）碱性物质摄入或输入 NaHCO3 输入库存血：柠檬酸盐输入库存血：柠檬酸盐 代谢代谢 HCO3 (4)脱水脱水:浓缩性碱中毒浓缩性碱中毒酸碱平衡紊乱培训第40页 2 2、机体代偿调整、机体代偿调整 血液缓冲系统；细胞