复旦临床肿瘤学各论讲义

临床肿瘤学各论 第一章 头颈部肿瘤 第一节 头颈肿瘤总论 一、 流行病学 头颈部肿瘤包括自颅底到锁骨上，颈椎以前这一解剖范围的肿瘤，以恶性肿瘤为主。计有：头面部软组织，耳鼻咽喉，口腔，涎腺，颈部软组织，甲状腺等部位的肿瘤。通常不包括颅内、颈椎肿瘤及眼内肿瘤。解剖知识见相关解剖学教科书。 头颈部恶性肿瘤发病率不高。美国国家肿瘤数据库资料统计，从1985－1994年有头颈肿瘤患者301，350，占全身恶性肿瘤的6.6％。在我国，男性发病首位是鼻咽癌，其次为喉癌、口腔癌；女性发病首位是甲状腺癌，其次为鼻咽癌、口腔癌。我国头颈部恶性肿瘤占全身肿瘤的比例接近百分之十。 二、 病理学 头颈部解剖复杂，三个胚叶组织均存在，其组织病理类型很多。耳鼻咽喉和口腔的恶性肿瘤绝大多数为鳞状细胞癌。涎腺恶性肿瘤的病理较复杂。粘液表皮样癌，腺样囊性癌，腺泡细胞癌、，腺癌等均可见到。甲状腺癌中多见的是甲状腺乳头状腺癌、甲状腺滤泡状腺癌，，还有甲状腺髓样癌和甲状腺未分化癌。皮肤多见的有基底细胞癌、恶性黑色素瘤等。颈部软组织恶性肿瘤有原发和继发。原发肿瘤较少，来自颈部软组织，种类繁多。 三、 诊断及分期 肿瘤患者的诊断需要明确肿瘤性质及肿瘤范围。前者依靠病理诊断，后者依靠医师综合分析患者主诉并进行各项临床检查。肿瘤患者在治疗前要确定原发灶侵袭范围，有无区域淋巴结转移及可能存在的远处转移。首先是耳鼻咽喉部口腔颌面部及颈部的体检。其次是实验室化验及各种影像学检查，如常规X线，B超，CT，核素检查及磁共振成像，正电子发射断层扫描（PET）等。应按照体检所见按部位进行。分期详见UICC 2002年头颈部肿瘤分期。 四、治疗 治疗原则－多学科多手段的综合治疗 恶性肿瘤近代治疗已有百年历史，长期临床经验积累证明恶性肿瘤的根治性治疗需要多学科、多手段的综合治疗。单一学科、单一治疗手段已经难以包揽恶性肿瘤的治疗任务。恶性肿瘤的治疗目的是根治性的，就是说，要求治愈。但就恶性肿瘤而言，根治性治疗是相对的。当前世界治疗水平，全身恶性肿瘤（各种肿瘤、早晚期混合统计）在治疗后的5年生存率在40％左右。 综合治疗的应用有三个手段:手术、放射治疗和化疗。其他有些新兴的治疗如生物治疗或基因治疗等，还在实验室阶段。难以规范化应用。中医治疗可以辅助西医提高根治效果，治疗或减轻西医治疗后的副作用。 （一）手术和放疗对头颈部鳞癌来说，手术和放疗这两大治疗手段的综合应用是最常用的综合治疗手段。以患者病变分期来决定治疗，头颈部各器官I期和II期病变，均可单独用放疗或手术治疗，不需综合应用，治疗后5年生存率大致相当。但以放疗疗效略差。III期及IV病变放射治疗后控制率明显下降，治疗上应以手术为主，配合应用放射治疗。从理论上说，放射治疗容易控制肿瘤周边的病灶，而肿瘤中心部分对放射线较抗拒。单纯手术治疗肿瘤常常在周边复发，但有利于切除放疗后残留中心肿瘤。综合使用放射和手术，可以取得互补作用。 术前放疗或术后放疗术前或术后放疗均为辅助治疗，可以提高晚期患者的局部控制率及生存率。 术前放疗 剂量40－50Gy。放疗结束后两到四周内手术。 术后放疗 手术后4－6周内放疗，剂量60－70Gy。手术后隔间过长，或剂量少于60Gy，效果不佳。 手术：原发灶广泛切除术，加区域淋巴结切除术（根据病情）提高了临床治愈率。但由于肿瘤所在器官广泛切除，造成生理功能的缺陷和毁容，影响术后生存质量。目前，“功能保全性外科”的新概念已经被普遍接受。功能保全性手术是在保证肿瘤治愈率的前提下，在综合治疗的基础上，缩小手术范围，加强修复手段的应用，保留患者的器官功能，提高生存质量。值得注意的是：它的应用不能牺牲肿瘤的治愈率，功能保全性外科对肿瘤的治愈率应相当于传统的根治术的治愈率。 放疗：与手术综合的方法，有人主张手术前放疗，有人主张手术后放疗，各有利弊。术前放疗有利于控制肿瘤周边的亚临床灶，缩小手术范围；降低肿瘤细胞的活力，减少术后的远处转移。但随着放射剂量的增加，手术的并发症也大幅上升，因此术前放疗的剂量受到了限制，多为50Gy。术后放疗则无此限制，剂量在60Gy以上，且有手术对肿瘤范围的判断以及病理类型的明确，可以更好的制定放疗方案。但是由于手术瘢痕影响了肿瘤氧和，对射线敏感性降低。 （二）化学治疗单独应用化疗对头颈部肿瘤无根治效果。近年来，随着化疗药物临床应用的进展，开始采用先化疗后手术或放疗；或者放疗后加化疗，逐渐形成手术，放疗，化疗的综合。应用化学治疗（常以顺铂和氟脲嘧啶为主）作为诱导治疗，化疗后再用放疗，两者治疗后无效者再手术。这一疗法在世界范围内应用近10余年的经验，对实体瘤头颈鳞癌（口咽、喉、喉咽）的治疗，并不能提高疗效。但对一些低分化癌、易于全身转移的可以配合放疗或手术应用。 由于头颈恶性肿瘤大多对化疗不敏感，因次化疗在头颈恶性肿瘤的综合治疗中应用较少。随着更多、更有效抗癌药物的出现，尤其是铂类类抗癌药物的广泛应用，以及联合化疗的进展、动脉灌注化疗的进步、对化疗耐药和化疗增敏的研究，逐步提高了化疗在头颈恶性肿瘤综合治疗中的地位。 同步放化疗的应用，使得化疗发挥了越来越大的作用。它利用化疗药物的放疗增敏作用、细胞周期同步化作用以及与放疗作用机制的互补，以期达到控制肿瘤浸润及转移的治疗效果。目前常用的增敏性化疗药有5-氟脲嘧啶、顺铂及紫杉醇类等。 根据放疗的形式，同步放化疗可以分为三种类型：根治性同步放化疗、术前同步放化疗和术后同步放化疗。这三种治疗模式的治疗方式与目的各不相同。根治性同步放化疗：在根治性放疗的同时加用化疗，如果达到CR，密切观察即可。如果肿瘤残存或复发则行手术挽救。该方式的目的为功能并提高生存率。与单纯放疗相比，根治性同步放化疗对于晚期头颈肿瘤的患者不仅对局部有良好的控制，还能减少远处转移，尤其是对于不可切除的病例能明显提高生存率。手术挽救是对同步放化疗的必要的补充。当治疗结束有肿瘤残存或治疗后复发的病例都应当手术切除挽救。术前同步放化疗：在术前放疗中加用化疗，目的是提高肿瘤缓解率、显著缩小肿瘤，进而提高喉功能的保留率。术后同步放化疗，术后同步放化疗较单纯术后放疗能够显著提高生存率。 五、预后 头颈部肿瘤由于病变部位相对表浅，有利于早期发现和诊断，治愈率较高，可达40－70%。以甲状腺癌，腮腺癌，喉癌等疗效较好，下咽癌，颈段食管癌等最差。颈部淋巴结转移是影响头颈部癌预后的重要因素，一旦发生颈淋巴结转移，患者的生存率约下降１／２.III-IV期头颈部恶性肿瘤预后很差，大多需要综合治疗才能提高远期生存率。 第二节 眼部肿瘤 一、 基底细胞癌 是最常见的眼睑恶性肿瘤。常发生于下睑近内眦部位。 最常见的为一无痛性、珍珠样小结节，质地比较坚硬，表面有毛细血管扩张，多含有色素。此肿瘤趋向于仅侵犯局部组织，很少发生远处转移。此肿瘤对放射治疗敏感，可首选放疗， 单纯放疗治疗愈率高达90%以上。对于未累及眼球、眼眶的病变， 对生长在内眦附近的病变，选择放疗较手术而言，既能获得根治性疗效， 又可保存眼睑功能， 同时， 无手术易毁容的缺点。即使不宜单纯放疗的病变， 亦可先行放疗，待病灶缩小后再手术。 二、睑板腺癌 在眼睑恶性肿瘤中居第二位。多发生在50岁以上的患者，并以女性患者为多，上睑发生率大于下睑。常为单发病变，早期可表现为位于睑板内、皮下或睑缘部的黄白色小硬结，外观很像霰粒肿。睑板腺癌的发展比较迅速，容易出血及破溃。睑板腺癌可侵犯周围组织并扩展至眼眶内，并可转移到耳前或颌下淋巴结，有少数患者可转移到肝、肺及纵隔等部位。如肿瘤组织侵犯表皮内、淋巴管、血管或眼眶者，临床预后差。治疗：对肿瘤应进行广泛、彻底的手术切除治疗。睑板腺癌因对射线不敏感， 故仅对手术困难或拒绝手术者采用放疗。 三、鳞状细胞癌 在眼睑三种常见的上皮恶性肿瘤中占第三位。常发生于中、老年患者，上、下睑均可发病，但是以下睑较多见。尤其好发于睑缘皮肤粘膜移行处。典型的肿瘤组织边界不规则，边缘质硬隆起，溃疡深度较浅，并可有组织坏死以及继发感染。可伴有淋巴结和远部位的转移。治疗：应彻底切除肿瘤病变。术中或术后可辅以放疗.鳞癌虽对放疗治疗的反应不及基底细胞癌高，但放疗仍为主要治疗手段之一。 四、其他类型的肿瘤尚有恶性黑色素瘤，视网膜母细胞瘤，脉络膜黑色素瘤，眼眶横纹肌肉瘤，眼眶恶性淋巴瘤，眼眶绿色瘤，泪腺腺样囊腺癌，眶内神经母细胞瘤等。 第三节 耳部及颞骨恶性肿瘤 颞骨恶性肿瘤主要指来源于外耳道和中耳腔的恶性肿瘤。外耳道和中耳腔的恶性肿瘤发病时多有外耳道骨壁和中耳同时受侵，不易区分其外耳道或中耳来源，现在多数文献统称为颞骨恶性肿瘤。 一、 流行病： 外耳道的恶性肿瘤患者的年龄绝大多数在50～60岁之间，女性多于男性，而来源于中耳的恶性肿瘤患者相对年轻，男女比例相当。儿童颞骨肿瘤多来源于间叶组织，主要是横纹肌肉瘤。 二、 病理及分类 鳞状细胞癌最常见，其它还有腺样囊腺癌、腺癌、黑色素瘤、基底细胞癌、横纹肌肉瘤、盯聍腺癌等。目前尚无公认的颞骨恶性肿瘤分期标准。有些作者根据原发灶范围大致分为3个期。即：第1期肿瘤局限于外耳道；第2期肿瘤侵犯到中耳腔或乳突，或导致面神经麻痹；第3期为更广泛肿瘤，如侵及岩尖，脑膜或脑组织等。 三、临床表现 最常见的症状为耳道溢液和耳痛，其次为听力减退和面神经麻痹，晚期患者可出现VII，XI颅神经症状。淋巴结转移多见于上颈深，腮腺区和耳后淋巴结转移。 四、诊断 临床检查外耳道可见肉芽或质脆易出血的新生物，活检一般可确诊。CT及MRI扫描可确定肿瘤部位和侵犯破坏范围。高分辨CT加上“骨窗”重建是目前确定颞骨病变范围的较好方法。MRI在鉴别正常软组织和肿瘤上优于CT。 五、治疗 乳突凿开术配合以计划性放疗，是治疗颞骨鳞癌的有效方法。 放射治疗：单纯放射治疗适用于早期的外耳道或中耳，乳突癌，对晚期病灶或手术后复发者，放射治疗能提供有效的姑息结果，可抑制肿瘤扩展，且可起到肿瘤止痛的效果。 乳突凿开术：适应症为外耳道骨质有破坏的外耳道癌或中耳癌，是目前实际上采用最多的手术术式。单纯应用乳突凿开术对稍晚期的肿瘤无根治效果，宜配合应用术前或（和）术后放疗。当怀疑有淋巴结转移时，还应行腮腺腺叶切除，耳前后淋巴结切除及颈淋巴结清扫术。 颞骨次全切除术及颞骨全切除术: 适应于中耳和乳突受侵的颞骨癌。同样宜配合应用术前或（和）术后放疗。 第四节 鼻腔及鼻副窦恶性肿瘤 一、病理学 鳞状细胞癌：占绝大多数。肿瘤可以从上颌窦进入鼻腔、筛窦，穿过眶下裂入眼眶，侵犯前壁到颊部软组织，或通过牙孔侵犯腭部或齿槽突，然后进入龈颊沟。亦可穿破硬腭而侵入口腔。筛窦癌可以直接扩展进入眼眶、鼻腔和蝶窦，而重要的是通过筛板进入前颅窝。5-10% 的病人有淋巴结转移，多数先转移至颌下淋巴结，然后至颈内静脉淋巴结链。甚少远处转移，最常见部位是腹腔内脏，肺、骨。 腺癌：包括小涎腺来源肿瘤。腺癌与鳞状细胞癌一样有相似的骨破坏和临床症状及过程。以腺样囊性癌居多，好发于鼻腔上部，主要向眼眶及筛窦扩展，较常有血管侵犯而易于远处转移，肿瘤可沿着眶下神经、上颌神经、腭大神经和蝶腭孔广泛侵犯，也可以通过嗅神经扩延至颅内和后部的牙神经进入翼腭间隙，晚期可破坏骨壁而侵入鼻腔及颅底。 恶性黑色素瘤：多见于鼻中隔或中、下鼻甲，常向上颌窦扩展或突出鼻外。常表现为灰、蓝色或黑色 息肉状肿块，常伴有周围卫星灶和颈部淋巴结转移。约20％发生颈淋巴结转移，多数先转移至颌下淋巴结，然后至颈内静脉淋巴结链。远处转移较为多见。 嗅神经母细胞瘤：肿瘤发生于鼻腔上部，源于神经脊干细胞的嗅觉细胞。该肿瘤有20岁和50岁左右两个发病高峰。在20岁左右发病组里局部复发率低而远处转移率较高；在50岁左右发病组里则相反。肿瘤生长慢，较大时常会累及筛板。临床分期为三组：A期为肿瘤限于鼻腔；B期肿瘤累及一个或多个副鼻窦和C期肿瘤超出这些范围。 其他恶性肿瘤还有：成骨肉瘤，淋巴网状细胞肿瘤，恶性纤维组织细胞瘤。