昆医大临床麻醉学讲义27-28口腔颌面外科手术及烧伤病人的麻醉

第二十七章 口腔颌面外科手术的麻醉 第一节 特 点 （一）口腔颌面外科病人的解剖及生理改变（一）口腔颌面外科病人的解剖及生理改变 由于吸吮、进食障碍，患儿常有不同程度的营养不良和贫血。患儿易发生气管及肺部的慢性炎症。此类患儿还常并发先天性心脏病，心功能也较差。口腔肿瘤、口腔颌面及外伤可呈张口困难，阻塞咽部，使气管插管难以施行，且常伴有低氧血症。颌胸、颌颈粘连病人，头颈部呈固定状态，喉头明显移位，气管也受粘连瘢痕移向左侧或右侧，口周瘢痕挛缩病人，使口裂极度变小，病人根本无法张口，喉镜与气管导管难以进入口腔。、和综合征病人，不仅气管插管困难，而且此类病人的智力均迟钝，机体抵抗力也低下，手术与麻醉的耐受性很差，极易发生麻醉意外。（二）口腔颌面外科手术的特点（二）口腔颌面外科手术的特点 1、手术视野范围小，手术时间较长。2、需远离手术区控制病人的呼吸。（三）针对病人及手术特点进行的麻醉处理（三）针对病人及手术特点进行的麻醉处理 1、为确保气道通畅应行气管插管，必要时行气管造口。2、采用气管导管延长管使麻醉机远离手术区。这样在机械性死腔不明显增加的情况下，使麻醉机得以远离头部。但需注意，必须将气管导管及延长管妥善固定，以免脱出和分离。此外，为防止导管在弯曲时管腔折曲或压扁，最好采用管壁带细金属丝或尼龙丝做管壁支架的导管。3、应根据手术部位选择插管途径。上颌骨、上颌窦、鼻部及腮腺手术宜采用经口腔插管，下颌骨、口内、颈部及腭部手术宜采用经鼻腔插管。4、对口腔内手术及需手术野清晰的手术应行控制性降压，必要时可配合轻度低温。5、为能使病人术后及时清醒，应避免使用过深的吸入麻醉及作用时间较长的安定及氟哌利多类药。口腔颌面外科手术病人，术后伤口包扎往往较紧。血液及异常分泌物较多，需注意术后气道的管理。第二十八章 烧伤病人的麻醉 第一节 特点 小面积烧伤的麻醉处理无特殊性。严重烧伤除了局部组织的破坏外，更产生全身一系列的病理和生理方面的改变，麻醉的处理有一定的难度。1、烧伤破坏了皮肤正常的屏障功能，引起体液和热量的丧失。体液丧失量与烧伤的面积和深度成正比。、度烧伤多以血浆丢失为主。2、红细胞大量丧失与烧伤深度和面积成正比，常见于度烧伤，与热直接引起的溶血、血管内红细胞形成血栓或破坏、网状内皮系统吞噬与破坏等有关。3、烧伤后代谢增高。4、有严重气道梗阻病人，常有气道烧伤，还可造成气道出血及肺的损伤易发生。5、烧伤的病理分期：休克期、感染期和瘢痕形成期。6、烧伤严重程度的估计（1）面积的估计：国内成人面积估计可用比较简易、广泛使用的新九分法来计算。小面积烧伤则可应用手掌法，即病人手指并拢后的掌面积约为其体表面积的。（2）深度的估计：目前国内应用最广泛的为度四分法。表 烧伤深度的度四分法 深度名称 烧伤范围 局部表现 愈后情况 I烧伤 仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强 表面红斑状，干燥，烧灼感，37 天脱屑痊愈，短期内有色素沉着 浅烧伤 伤及表皮的生发层、真皮乳头层，局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。如不感染，12 周内愈后，一般不留瘢痕，多数有色素沉着。深烧伤 伤及皮肤的真皮层，介于浅和之间，深浅不也可有水疱，但去疱皮后，创面微湿，如不感染，可融合修复，需时 34尽相同，红白相间，痛觉较迟钝。周，但常有瘢痕增生。III烧伤 全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞的血管。必须靠植皮而愈合，只有很局限的小面积烧伤，才有可能靠周围健康皮肤的上皮爬行而收缩愈合。（3）烧伤严重性分度 1）轻度：度烧伤面积以下。2）中度：度烧伤总面积在之间，或度烧伤面积在以下。3）重度：度烧伤总面积在之间，或度烧伤面积在之间，或面积不到，但有休克复合伤如创伤、化学中毒及吸入性气道损伤。4）特重度：烧伤面积以上或度烧伤在以上，或已有严重并发症。7、烧伤的输液方案：国内常用的输液法如下：第一天，胶体液体重（）烧伤面积（），晶体液 体重（）烧伤面积（），再加葡萄糖溶液为全量，每作为一阶段。第二天，输全量的，在此期间，边输液边观察病人反应，应监测病人的尿量、心率、精神状态、末梢循环、中心静脉压、血细胞比容等指标指导输液速度。8、麻醉选择和管理（1）小手术及点状植皮的病人，可采用局部麻醉，但应用时要注意剂量，严防局麻药中毒。（2）采用氯胺酮麻醉时能保持各种生理反射存在，可不需插管。小儿也可肌注，效果良好。（3）应用神经安定镇痛麻醉，能改善末梢循环，但必须在补足血容量的先决条件下，氟哌利多对心律失常有保护作用。（4）选用肌松药时应注意在烧伤后天内避免使用琥珀胆碱，因为此期间病人血中假性胆碱酯酶浓度下降，对该药较敏感，或者诱导时钾离子从细胞内转移至细胞外使血清中钾离子浓度增高及直接对心肌的抑制作用，有可能发生心跳骤停的意外。应用非去极化肌松药较为安全。（5）气管插管需选择质地柔软且富弹韧性，可随体位改变而不致扭折的导管，套囊充气压力不可过高。面部有度以上烧伤时，不能用面罩给氧，可采用黏膜表面麻醉后经鼻或口腔明视插管，也可在面部垫以纱布，加压吸氧后插管。（6）对张口困难及瘢痕挛缩颌胸粘连病人，可采用经口或经鼻盲探插管，也可采用纤维喉镜引导插管。