昆医大临床麻醉学课件17心血管病人手术的麻醉

第十七章 心血管病人手术的麻醉Chapter17Anesthesiaforcardiovascularsurgery临床麻醉学教研室概述概述 1 1 1 1、发病率随年龄的增长而增高，而冠心病发病率随年龄的增长而增高，而冠心病发病率随年龄的增长而增高，而冠心病发病率随年龄的增长而增高，而冠心病(Coronary(Coronary(Coronary(Coronary artery disease,ischaemic heart disease)artery disease,ischaemic heart disease)artery disease,ischaemic heart disease)artery disease,ischaemic heart disease)发病率发病率发病率发病率 上升最明显。上升最明显。上升最明显。上升最明显。2 2 2 2、心脏与大血管病分先天性心脏与大血管病分先天性心脏与大血管病分先天性心脏与大血管病分先天性(congenital)(congenital)(congenital)(congenital)与后天性与后天性与后天性与后天性(acquired)acquired)acquired)acquired)两大类。两大类。两大类。两大类。3 3 3 3、这类疾病的手术分心血管手术与心脏病人非心血管这类疾病的手术分心血管手术与心脏病人非心血管这类疾病的手术分心血管手术与心脏病人非心血管这类疾病的手术分心血管手术与心脏病人非心血管 手术。手术。手术。手术。4 4 4 4、心血管病人麻醉和手术的危险性取决于以下因素：心血管病人麻醉和手术的危险性取决于以下因素：心血管病人麻醉和手术的危险性取决于以下因素：心血管病人麻醉和手术的危险性取决于以下因素：心血管病的性质（房缺或心血管病的性质（房缺或心血管病的性质（房缺或心血管病的性质（房缺或F F F F4 44 4等）、严重程度、受等）、严重程度、受等）、严重程度、受等）、严重程度、受 累脏器功能、全身情况、非心血管病对全身特累脏器功能、全身情况、非心血管病对全身特累脏器功能、全身情况、非心血管病对全身特累脏器功能、全身情况、非心血管病对全身特 别是对循环的影响。别是对循环的影响。别是对循环的影响。别是对循环的影响。手术创伤的大小（大型手术循环干扰大）、术者手术创伤的大小（大型手术循环干扰大）、术者手术创伤的大小（大型手术循环干扰大）、术者手术创伤的大小（大型手术循环干扰大）、术者 及麻醉者的水平、监测条件。及麻醉者的水平、监测条件。及麻醉者的水平、监测条件。及麻醉者的水平、监测条件。第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估一、麻醉前评估一、麻醉前评估(一一一一)心功能分级，以运动量耐受程度划分。心功能分级，以运动量耐受程度划分。心功能分级，以运动量耐受程度划分。心功能分级，以运动量耐受程度划分。对运动量的耐受对运动量的耐受 屏气试验屏气试验 对麻醉耐受对麻醉耐受级级 耐受日常体力活动后无心悸、气耐受日常体力活动后无心悸、气 30S 良好良好 促促级级 对日常体力活动有一定不适感，对日常体力活动有一定不适感，2030S 较好较好(处理正确处理正确)自限运动量自限运动量级级 活动受限，只能胜任轻微体力活活动受限，只能胜任轻微体力活 1020S 差差 动，动，活动后心悸气促明显活动后心悸气促明显 级级 完全不能耐受日常体力活动完全不能耐受日常体力活动，甚，甚 10S 极差极差 至静息时有心悸气促或端坐呼吸至静息时有心悸气促或端坐呼吸(二)危险因素评分（Goldman）估计非心脏手术 危险性9因素计分法：1术前有充血性心衰体征 11分 （如奔马律、颈静脉压）26个月内发生过心肌梗死10分3室性早搏5次/分7分4非窦性心律或房性早博7分5年龄大于70岁5分6急诊手术4分7主动脉瓣显著狭窄3分8胸腹腔或主动脉手术3分9全身情况差3分合计：53分Goldman Goldman 评评分分根根据据计计分分多多少少分分为为4 4级：级：级级级级 良好良好良好良好 0505分分分分级级级级 较好较好较好较好 612612分分分分 级级级级 差差差差 13251325分分分分 级级级级 极差极差极差极差2626分分分分(死亡病人半数在此级死亡病人半数在此级死亡病人半数在此级死亡病人半数在此级)(三三)常规和特殊检查常规和特殊检查 1 1 1 1、心电图是常用的常规检查、心电图是常用的常规检查、心电图是常用的常规检查、心电图是常用的常规检查.如室早如室早如室早如室早5 5 5 5次次次次/分或多分或多分或多分或多 源性源性源性源性“R on TR on TR on TR on T”室颤。室颤。室颤。室颤。完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞,HR HR HR HR40404040次次次次/分或因梗死后出现：应装起博器。分或因梗死后出现：应装起博器。分或因梗死后出现：应装起博器。分或因梗死后出现：应装起博器。2 2 2 2、心胸比值、心胸比值、心胸比值、心胸比值0.70.70.70.7属于高危征象。属于高危征象。属于高危征象。属于高危征象。3 3 3 3、left ventricular ejection fractionleft ventricular ejection fractionleft ventricular ejection fractionleft ventricular ejection fraction（EFEFEFEF）0.4,0.4,0.4,0.4,left ventricular end-diastolic pressure left ventricular end-diastolic pressure left ventricular end-diastolic pressure left ventricular end-diastolic pressure 18mmHg(2.4kPa),dyskinetic wall motion and18mmHg(2.4kPa),dyskinetic wall motion and18mmHg(2.4kPa),dyskinetic wall motion and18mmHg(2.4kPa),dyskinetic wall motion and cardiac index cardiac index cardiac index cardiac index2.2L/m2.2L/m2.2L/m2.2L/m2 22 2,indicate the poor ,indicate the poor ,indicate the poor ,indicate the poor function of left ventricular.function of left ventricular.function of left ventricular.function of left ventricular.(四四)心脏病的病情特征心脏病的病情特征 1 1 1 1、先天性心脏病（、先天性心脏病（、先天性心脏病（、先天性心脏病（congenital heart diseases)congenital heart diseases)congenital heart diseases)congenital heart diseases)紫绀型（紫绀型（紫绀型（紫绀型（cyanotic)cyanotic)cyanotic)cyanotic)比非紫绀型的危险性大。比非紫绀型的危险性大。比非紫绀型的危险性大。比非紫绀型的危险性大。左向右分流量左向右分流量左向右分流量左向右分流量(left to right shunts)(left to right shunts)(left to right shunts)(left to right shunts)大小不同。如大小不同。如大小不同。如大小不同。如 分流小分流小分流小分流小,风险不大，分流大风险不大，分流大风险不大，分流大风险不大，分流大+严重肺高压严重肺高压严重肺高压严重肺高压(pulmonary(pulmonary(pulmonary(pulmonary hypertension)hypertension)hypertension)hypertension)可致心衰可致心衰可致心衰可致心衰(CHF)(CHF)(CHF)(CHF)。有右室流出道梗阻者，如有右室流出道梗阻者，如有右室流出道梗阻者，如有右室流出道梗阻者，如F4F4F4F4可因恐惧、缺氧后致漏斗可因恐惧、缺氧后致漏斗可因恐惧、缺氧后致漏斗可因恐惧、缺氧后致漏斗 部痉挛部痉挛部痉挛部痉挛心停。心停。心停。心停。2 2、瓣膜性心脏病（、瓣膜性心脏病（valvular disease)valvular disease)与性质、严重程度、心肌损害程度、与性质、严重程度、心肌损害程度、有无心衰、肺有无心衰、肺A A受累情况有关，如重度二尖瓣狭窄受累情况有关，如重度二尖瓣狭窄:心肌肥厚、左心衰、肺心肌肥厚、左心衰、肺A A高压高压,危险大。重度主动脉危险大。重度主动脉 病变可引起猝死。病变可引起猝死。3 3、冠心病、冠心病(coronary artery disease)(coronary artery disease)有无心绞痛、严重程度、是否有过心梗、有有无心绞痛、严重程度、是否有过心梗、有 无并发症、目前心功，一般认为心梗无并发症、目前心功，一般认为心梗6 6个月之内个月之内 不宜择期手术，不宜择期手术，6 6个月后手术再梗率降低。个月后手术再梗率降低。4 4、高血压（、高血压（hypertention)hypertention)有无重要器官受损及严重程度有无重要器官受损及严重程度,如心、脑如心、脑 肾等。肾等。二、麻醉前准备二、麻醉前准备(一一一一)总总总总的的的的要要要要求求求求：尽尽尽尽可可可可能能能能改改改改善善善善病病病病人人人人的的的的心心心心脏脏脏脏功功功功能能能能和和和和全全全全身身身身情情情情况况况况，对对对对合合合合并并并并症症症症予予予予以以以以治治治治疗疗疗疗和和和和控控控控制制制制，注意精神方面的准备注意精神方面的准备注意精神方面的准备注意精神方面的准备.(二二二二)调调调调整整整整心心心心血血血血管管管管治治治治疗疗疗疗用用用用药药药药(chronic chronic chronic chronic drug drug drug drug therapy of cardiac disease)therapy of cardiac disease)therapy of cardiac disease)therapy of cardiac disease)1 1 1 1、洋地黄类药物、洋地黄类药物、洋地黄类药物、洋地黄类药物(digitalis glycosides)(digitalis glycosides)(digitalis glycosides)(digitalis glycosides)，主张术前，主张术前，主张术前，主张术前 2424242448h48h48h48h或当日停用，或当日停用，或当日停用，或当日停用，低血低血低血低血K K K K+毒性致心律失常毒性致心律失常毒性致心律失常毒性致心律失常 原因原因原因原因 术中留有余地术中留有余地术中留有余地术中留有余地 2 2 2 2、-受体阻滞药（受体阻滞药（受体阻滞药（受体阻滞药（-adrenergic receptor-adrenergic receptor-adrenergic receptor-adrenergic receptor blocking agents)blocking agents)blocking agents)blocking agents)和钙通道阻滞药和钙通道阻滞药和钙通道阻滞药和钙通道阻滞药(calcium channel(calci